martes, 25 de mayo de 2010

VIGILANCIA Y MANEJO DEL PARTO

1.¿ Femenino de 25 años de edad , g 2 p 1 con embarazo de 39 semanas de gestación acude a esta unidad con dolor obstétrico regular , 3 contracciones en 10 minutos. E.F abdomen globoso a expensas de útero gestante con altura de fondo uterino de 32cm, con fcf 150l pm, cérvix con 5 cm de dilatación con 80 % de borramiento, amnios íntegros , pelvis ginecoide, resto de la exploración es normal .

¿Si usted se encuentra en el servicio de la toco , le llega esta paciente, mencione los pasos a seguir hasta su nacimiento y atención postparto según la guía de practica clínica?

5 comentarios:

  1. 1. Femenino de 25 años de edad , g 2 p 1 con embarazo de 39 semanas de gestación acude a esta unidad con dolor obstétrico regular , 3 contracciones en 10 minutos. E.F abdomen globoso a expensas de útero gestante con altura de fondo uterino de 32cm, con fcf 150l pm, cérvix con 5 cm de dilatación con 80 % de borramiento, amnios íntegros , pelvis ginecoide, resto de la exploración es normal .

    ¿Si usted se encuentra en el servicio de la toco , le llega esta paciente, mencione los pasos a seguir hasta su nacimiento y atención postparto según la guía de practica clínica?
    Ingresa pacietne a UTQ, se realiza toma de signos vitales por el servicio de enfermeria.
    A su ingreso realizamos interrogatorio con historia clinica para identificar otros factores de riesgo, ademas realizamos una exploración fisica completa.
    -Se realiza apertura de partograma con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal acada 15-30 minutos .
    Se indica:
    -Canalizacion con solición glucosada 5%
    -Se inicia el uso de oxitocina agregandose a solución glucosada
    Se recomienda disolverla preferentemente en solución salina isotónica y realizar su administración con bomba de infusión. Existen diferentes protocolos de utilización como son: la forma aritmética y la geométrica.
    En la primera se comienza con 1 mud, 2 mud, y otros y en la segunda con un aumento exponencial cada 40 – 60 min. (la dosis se duplica) En estos momentos se aconseja duplicar la dosis de oxitocina hasta 8 mud y luego subir de 1 – 2 mud/min. para impedir un mecanismo de saturación de receptores y falta de respuesta a la oxitocina (regulación descendente) En nuestro centro aplicamos la forma geométrica hasta 8 mud y después se sigue con el método aritmético.
    Las venoclisis después de preparadas y pasadas 8 horas se desnaturalizan y pierden su efecto, al igual que con las dosis altas mantenidas por encima de 10 mud, lo cual conduce, en muchos casos, a falta de respuesta. Es importante señalar la vigilancia de la dinámica uterina y de la FCF preferentemente por monitorización cuando se usa oxitocina. La dosis máxima aceptada de tolerancia para el feto es de 10 mud. A dosis de 44 mud comienza la oxitocina a tener un efecto antidiurético intenso, por lo que a dosis alta se recomienda utilizar con soluciones más concentradas
    -Se inicia a la par monitorización fetal.
    La cardiotocografía es una forma de evaluación fetal que registra simultáneamente la frecuencia cardíaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas para investigar la hipoxia.
    WITHDRAWN. Cardiotocography for antepartum fetal assessment.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001068.
    -Se indica bloqueo peridural.
    -Al completar dilatación y encontrarce en tercer plano se pasa a sala de explulsión.
    -Al colocar a la paciente en posición de litotomia,asepssa y antisepsia de región perineal, sondeo vesical, colocación de campos esteriles, se evalua la necesidad de episiotomia, de considerar que disminuye trauma se realiza de preferncia media,
    -se procede a atender expulsión de producto , pinzamiento y corte de cordon.
    -Alumbramiento se espera el expontaneo. Se aplica oxitocina posterior.
    - Se realiza limpieza de cavidad uterina, se verifina no hay restos placentarios.
    -Se realiza reparos de desgarros y episiotomia con sutura absorbibles , catgut cromico,
    -Se verifica no se presenten hemorragias, se verifica tono uterino.
    -Pasa paciente a sala de recuperación, para cuidados pos parto.

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  2. HOLA ESTE ES MI COMETARIO ERIKA NAJERA ARROYO

    SEGUN LA GUIA:
    Es una paciente en quien no esta contraindicado el parto vaginal por lo que se considera la via de resolución preferida. Iniciamos con la siguiente manera
     Canalización de solución glucosada al 5% sin pasar de 25 grs y con oxitocina solo si el trabajo de parto no es regular debido a que se ha documentado que produce mas dolor.
     Analgesia epidural se aplicara solo si la paciente refiere dolor intenso por que ya tiene 5cm de dilatación.
     Líquidos a libre demanda
     No enemas y no rasurado perineal
     Buen llenado del partograma
     Escuchar FCF con periodicidad cada 30 min.
     Realizar amniotomia solo si el producto esta encajado.
     Monitorizacion electrónica de la frecuencia cardíaca fetal de ser posible y de detectar alteraciones revalorar continuar o no con trabajo de parto
     en el periodo expulsivo:
     colocar a la paciente en posición de litotomia, con respectivo asepsia y antisepsia así como colocación de campos estériles.
     si ya esta bloqueada pedir que puje
     no realizar Kristeller
     realizar maniobra de protección de periné y modular la salid del polo cefalico
     valorar la realizacion de episiotomia
     colocar al producto 3cm por debajo de la pelvis y pinar el cordón hasta que deje de latir, con excepción de madre con RH negativo, pretermino, o con sufrimiento fetal.
     Aplicación de 10 UI de oxitocina directas posterior a la salida del producto
     examen minucioso de la placenta
     contacto precoz de la madre con del producto
     vigilar vitales, estado emocional de la madre e involución uterina en el posoperatorio
     al dar de alta si la madre en trabajadora dar incapacidad por 42 dias.

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  3. Según la literatura
    Durante el primer estadio del trabajo de parto
    Internamiento retardado: la admisión retrasada hasta el momento del trabajo de parto activo se asoció con menos tiempo de trabajo de parto en la guardia, menor uso de ocitócicos intraparto y menos analgesia.
    Pruebas fetales de admisión: El test fetal al ingreso de mayor confiabilidad para predecir un resultado anormal del parto fue la frecuencia cardíaca fetal.
    Estimación del peso fetal
    Enemas: Sus beneficios son escasos, producen discomfort y aumentan el costo del parto, por lo que no son recomendadas sistemáticamente.
    Rasurado perineal: no mejora la morbilidad, las infecciones de la herida y la infección neonatal y puede provocar eritema, escoriaciones, ardor, prurito vulvar y vergüenza.
    Irrigación vaginal con clorhexidina: Su eficacia podría depender de la concentración y el volumen de la solución utilizada. Es una sustancia barata y segura pero la irrigación vaginal no es fácil de hacer y no trae beneficios adicionales.
    Nutrición: no hay estudio concluyentes respecto a su su uso, solo predispone a broncoaspiracion.
    Líquidos intravenosos durante el trabajo de parto: no hay estudios al respecto. Los beneficios se asumen extrapolando los restulados de varios estudios en hombres y mujeres no embarazadas en los que el aporte de líquidos mejoró la realización de ejercicios físicos.
    Deambulación: la deambulación en la etapa de dilatación de 3-5 cm se asoció con similar duración del primer estadio del trabajo de parto, uso de ocitocina, tasa de parto vaginal operatorio y resultados neonatales comparados con una política de restricción de la deambulación (un estudio en 1.067 mujeres). Según la evidencia surgida de varios estudios se puede permitir que las parturientas elijan libremente la deambulación sin tener en cuenta el momento del trabajo de parto.
    Inmersión en agua: Ha logrado disminuir el uso de analgésicos, con similar duración del trabajo de parto, incidencia de trauma perineal, parto operatorio y resultados neonatales. No se han hecho estudios importantes.
    Masajes: en un trabajo pequeño, con 60 participantes, se asoció con menor puntaje de dolor hasta los 7 cm de dilatación. No hay suficiente evidencia para su recomendación.Necesidad o frecuencia del examen del cuello uterino: Nunca ha sido evaluada en una investigación. En la mayoría de los estudios se realiza un examen cada 2 horas durante el trabajo de parto.
    Aumento de la ocitocina: Un enfoque razonable es utilizar una dosis de comienzo de 2 mU/min y aumentar 2 mU/min cada 45 minutos hasta obtener contracciones adecuadas; o un máximo de 20-30 mU/min.
    Manejo activo del trabajo de parto: originalmente se indicaba para evitar el trabajo de parto prolongado y no para modificar la tasa de parto por cesárea. El manejo activo ha sido usualmente definido como un paso en la educación prenatal (incluyendo el autodiagnóstico de trabajo de parto activo), soporte de la partera, ruptura precoz artificial de membranas, uso del partograma y aumento de la ocitocina

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  4. .
    Segundo estadio de trabajo de parto
    Oxigenoterapia profiláctica: En 2 trabajos (245 mujeres), la administración continua de O2 a la madre para evitar el sufrimiento fetal se asoció con un aumento del 350% en la incidencia de pH bajo de la arteria del cordón (<7,20). Hay poca evidencia sobre los beneficios potenciales de la administración breve de oxígeno sobre el sufrimiento fetal.
    Posición vertical: Los beneficios pueden estar relacionados con la acción de la gravedad, la menor compresión aortovagal, el mejor alineamiento fetal y el aumento de las aberturas anterior-posterior y transversal pélvica. La mayor pérdida de sangre puede ser secundaria a la facilidad con que se recoge la sangre en la posición vertical. Un trabajo pequeño comprobó que la posición vertical lateral comparada con la posición sedente con soporte no llegó a conclusiones significativas, Otros 2 estudios comprobaron que no hubo diferencias en la duración de la segunda etapa del parto con la posición de rodillas pero sí menos dolor comparada con la posición sentada.
    Pujo retardado: en 9 estudios con 2.953 mujeres, la espera de 1-3 horas hasta que “el pujo urge”, en embarazos a término de un solo feto con presentación cefálica y anestesia epidural en el lugar se asoció con una segunda etapa más prolongada, mucha mayor incidencia de parto vaginal espontáneo pero las incidencias de partos vaginales operatorios y por cesárea fueron similares, con similar resultado neonatal, comparado con el pujo precoz (inmediatamente al inicio de la segunda etapa del parto). Con el pujo retardado el monitoreo del sufrimiento fetal debe ser muy estrecho.
    Pujos utilizando el cierre de la glotis /Valsalva): en 2 estudios se asoció con un acortamiento significativo (13-18 minutos) de la segunda etapa, con resultados neonatales similares comparado con los pujos retardados y glotis abierta. El estudio urodinámico a los 3 meses del parto mostró un ligero empeoramiento en el grupo con glotis cerrada. Dada esta evidencia, se admite la elección de la madre. La mayoría de las mujeres elige espontáneamente utilizar la maniobra de Valsalva en el segundo estadio del parto.
    Método práctico (de Ritgen): Este método descrito en 1855 implica la presión sobre la cabeza hacia arriba y delante durante la etapa de coronación con los dedos de la otra mano aplicados en el perineo, con el fin de evitar laceraciones. En el método de “manos equilibradas”, la cabeza fetal y el perineo no son tocados o soportados. Estos 2 métodos se asocian con similar incidencia de desgarros perineales y vaginales, pero en un estudio de más de 5000 mujeres, el método práctico se asoció con mayor incidencia de desgarros de tercer grado y episiotomías. El otro método produce menos desgarros de tercer grado que el método práctico.
    Presión del fondo uterino: este método utilizado para ayudar manualmente al parto vaginal nunca ha sido investigado. Los resultados obtenidos sin su uso son similares pero las mujeres aceptan más el parto sin el uso de la cincha abdominal.
    Episiotomía sistemática: se asocia con más trauma perineal posterior, complicaciones de la sutura y de la cicatrización, y dolor durante los coitos futuros, con disminución del riesgo de trauma perineal anterior y similar incontinencia urinaria y fecal, comparado con la episiotomía restrictiva. No hay evidencia suficiente para evaluar las indicaciones de episiotomía en diversas situaciones. Debe evitarse en lo posible, pero si se aplica, se desconoce cuál es la técnica que da mejores resultados.
    1. King JF. A short history of evidence-based obstetric care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:3-14.
    2. Hofmeyr GJ. Evidence-based intrapartum care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:103-15.
    3. Berghella V, Baxter JK, Chauhan S. Evidenced- based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1607-17.
    4. Vincenzo Berghella, MD; Jason K. Baxter, MD, MSCP; Suneet P EVIDENCE-BASED LABOR AND DELIVERY MANAGEMENT. AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY NOVEMBER 2008

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  5. mi respuesta:
    Cuando una paciente desencadena trabajo de parto, es primordial realizar un examen físico general completo, y una vez el médico concluya que se trata de un embarazo y trabajo de parto normales, se debe proceder a vigilar la evolución del trabajo de parto, al feto y a la madre; y registrar en forma escrita todos los hallazgos y la evolución del parto observando el ritmo cardiaco fetal ya sea en forma clínica o por medio de ayuda ultrasónica, así como las contracciones uterinas y las características de las mismas que deben cumplir con requisitos del triple gradiente descendente.
    La madre no necesita encontrarse en cama al iniciar el trabajo de parto; se le puede permitir la deambulación y sólo debe permanecer acostada si ya cuenta con método de analgesia; y se debe preferir el decúbito lateral izquierdo. Se debe estar valorando en forma continua la dilatación cervical, así como el descenso de la presentación según la curva de Friedman. Para realizar anmiorrexis artificial se debe esperar que exista una dilatación de 4 cm o más y se debe administrar anestesia o analgesia cuando el parto esté bien establecido y de preferencia ésta debe ser anestesia regional (bloqueo peridural). En los casos en que lo amerite, se debe realizar conducción del trabajo de parto, idealmente a base de oxitocina y bajo estricta vigilancia del feto y de la madre.
    La administración de líquidos intravenosos, es una práctica habitual desde el inicio del trabajo de parto; aunque ha sido motivo de controversias en algunas ocasiones, nosotros creemos que es importante el mantener una vía venosa permeable por si ocurriese una urgencia; además por medio de ella se pueden administrar medicamentos diversos de ser necesario, así como durante un trabajo de parto prolongado, la administración de soluciones puede evitar la deshidratación y la acidosis o en su defecto estados de hipotensión. Cuando termina el primer periodo del trabajo de parto e ingresamos en el periodo expulsivo, la paciente se debe encontrar en una posición lo más cómoda posible y que permita la expulsión fetal sin obstáculos; la más utilizada es la postura en decúbito supino sobre una mesa de parto con puntos de apoyo para las piernas (posición de litotomía); se debe asear la región vulvoperineal, púbica, suprapúbica, inguinocrural y glúteas; se debe tener vejiga y ámpula rectal vacías y estar tanto la paciente como el médico con ropa quirúrgica adecuada. A medida que se observa la presentación fetal y se alcanza la coronación se debe valorar la realización de episiotomía; generalmente se recomienda la realización de ésta en pacientes nulíparas y en el resto valorar cada caso individualmente. Luego es indispensable controlar el desprendimiento de la cabeza fetal, y para esto nos podemos auxiliar de la maniobra de Ritgen modificada con lo cual protegemos el periné y nos permite controlar la expulsión de la cabeza y favorecer la extensión. A continuación se debe proceder a aspirar la cavidad oral y las fosas nasales, se facilita o efectúa la restitución y rotación externa así como el desprendimiento de los hombros y el nacimiento del feto; al terminar la expulsión se coloca al recién nacido en posición horizontal o levemente inclinado, con el polo cefálico hacia abajo; se espera que deje de latir el cordón y se pinza y secciona. Posteriormente se entrega al neonato al personal encargado y capacitado para tal fin.

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