domingo, 9 de mayo de 2010

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Siguiente tema: Amenaza de parto pretérmino, de lo más común en nuestro hospital, así que hay mucho que contestar.

1.- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:

2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:

3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse?

4.- Tocolíticos (indometacina, terbutalina, nifedipino, atosibán, orciprenalina), realiza un cuadro que contenga: indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y a qué grupo de la FDA pertenece.

5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)

6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC.

45 comentarios:

  1. 1.-parto pretermino previo,aborto habitual,, anormalidades uterinas, incompetencia cervical, ruptura prematura de membranas.el factor mas importante es el parto pretermino.

    2.-contracciones uterinas clinicamente dosumentadas (1/10min, 4/20 min 0 6/60 min o mas).
    dilatacion cervical igual o mayor de 2 cms.
    borramiento cervical igual o mayor del 80%.


    3.-la evaluacion ultrasonografico de la longitud cervical y prueba de fibronectina fetal tienen elevado valor predectivo negativo, por lo tanto el uso de unico o ambos permite determinar en que pacientes no se debn utlizar tocolisis.
    la fibronectina se usa en las semanas 24 a 34, y en la medicion de la longitud es entre la semana 20.1 a las 34 semanas

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  3. 1- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:
    -Parto pretermino previo.
    -Aborto habitual
    -Anormalidades uterinas
    -Incompetencia cervical.
    -Ruptura prematura de membranas.

    El nuevo conocimiento de la fisiopatología de los nacimientos prematuros nos permite introducir nuevos enfoques en la atención prenatal, así como la gestión de un parto prematuro. Estos se aplican para los pacientes con factores de riesgo subclínica, en particular con trombofilia, infecciones crónicas u otras infecciones crónicas latentes. Prague Med Rep. 2009;110(4):269-77.Prenatal and perinatal management of preterm labour

    2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:
    NO son específicos, uno o mas de los siguientes síntomas:
    -contracciones uterina clínicamente documentadas.
    -Dilatación cervical mayor o igual de 2 cm.
    -Borramiento cervical igual o mayor del 80%.

    3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse?
    - Medición de Longitud cervical entre la semana 20 y 34.
    -Fibronectina fetal entre la semana 24 y 34.

    5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)
    GPC 2 Dosis de Dexametasona o Betametasona de 12 mg con 12 a 24 hrs de intervalo.
    Hospital Dexametasona 8mg c/8 hrs por 3 dosis
    -Betametaona 12mg 2 dosis c/24 hr.
    -Dexametasona 6mg c/6 hrs x 4 dosis

    Quince estudios aleatorios en el análisis de Crowley compararon un grupo de pacientes que reciben, un único ciclo de esteroides versus placebo entre 24 y 34 semanas de gestación. Se demostró claramente el beneficio de un solo curso de los esteroides en la prevención de las complicaciones relacionadas con la prematuridad con una disminución de la mortalidad neonatal, una disminución en la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria, una reducción en la incidencia de hemorragia intraventricular y una reducción en necrotizante enterocolitis
    J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002 Nov;31(7 Suppl):5S105-13.Corticosteroid for fetal lung maturation: indication and treatment protocols.

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  4. Esta es la dirección donde pueden ver los cuadros que responden a las preguntas 4 y 6
    http://www.flickr.com/photos/50131135@N07/4601118059/

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  5. ERIKA NAJERA ARROYO ESTOS SON MIS COMENTARIOS
    1.- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:
    R= amenaza de parto previo, aborto habitual, anormalidades uterinas, incompetencia cervical, ruptura de membranas.

    Según la bibliografía las complicaciones médicas durante la gestación, como las infecciones del tracto
    genital, de las vías urinarias, la anemia, preeclampsia o la ruptura prematura de membranas, aumentan
    las probabilidades de terminar el embarazo antes de la semana 37, del nacimiento de un niño prematuro con bajo peso y, consecuentemente, del incremento en la mortalidad neonatal. La ruptura prematura de membranas es quizá la patología más asociada al parto pretérmino y a complicaciones neonatales, sobre todo cuando hay complicaciones infecciosas que desencadenan corioamnionitis y septicemia neonatal. La ruptura prematura de membranas desencadena trabajo de parto espontáneo en más de 90 % de
    los casos dentro de las primeras 24 horas. Las principales complicaciones neonatales son el síndrome
    de membrana hialina, la hemorragia intraventricular y la retinopatía, entre otras. El sistema más utilizado para la valoración de FR es el sistema de cuantificación de riesgo de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy4 que asigna puntos del 1 al 10 para valorar los siguientes FR: factores socioeconómicos que incluye estado civil, nivel socioeconómico, edad, talla y peso materno; historia médica previa que comprende abortos, pielonefritis o parto pretérmino; hábitos cotidianos como el consumo de cigarrillo > 10/día y trabajo duro y estresante; y aspectos del embarazo actual como la ganancia de peso, placenta previa, hidramnios o cuello corto. Una paciente con puntuaci ón > 10 se clasifica como de alto riesgo de trabajo de parto pretérmino.

    Adriana María Cuartas Calle, PREDICCIÓN DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA VOL. 53 NO 4 2002

    Juvenal Calderón Guillén, Genaro Vega Malagón, Jorge Velásquez Tlapanco. Factores de riesgo materno asociados al parto pretérmino. Rev Med IMSS 2005; 43 (4): 339-342


    2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:
    R= Los signos y síntomas del APP son inespecíficos y la exploración física del cervix es sujustiva e inexacta para el diagnosticó temprano. Pero se observado que al presentarse uno o mas de los siguientes signos y síntomas como contracciones uterinas clínicamente documentadas, dilatación cervical igual o mayor a 2cm, borramiento cervical igual o mayor a 80%.

    Los síntomas que indican TPP son: dolores tipo menstruación, dolor de espalda en la región lumbar, presión en hipogastrio, aumento o cambios en la secreción vaginal y contracciones uterinas con separación de 10 minutos o menos. Los indicadores clínicos son las contracciones uterinas y los cambios cervicales, los cuales son conocidos como predictores biofísicos.

    Adriana María Cuartas Calle, PREDICCIÓN DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA VOL. 53 NO 4 2002

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  6. 3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse?
    R=- fibronectina fetal se realiza entre las sem 24 a 34
    - USG para medición de longitud cervical se realiza entre la sem 20.1 y a 34 sem
    Ambas pruebas solas o en conjunto tiene un valor predictivo negativo alto.

    Según la bibliografía la prueba de la fibronectina tiene una Sensibilidad de 70%, especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 64%, valor predictivo negativo de 78% y razón de momios de 22. por lo que es una prueba confiable, fácil y barata, para el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. La única variable que en presencia de todas las demás presentó un valor estadísticamente significativo en el análisis multivariado fue la longitud cervical menor de 30 mm con OR 11.1 (IC95% 4.55-27.05), por tanto la detección en la cervicometría de una longitud cervical menor de 30 mm se constituye en un factor asociado a la posibilidad de tener un parto prematuro como desenlace final.


    Gómez-Bravo Topete Enrique, Castillo Lechuga Claudia, Villegas Su Álvaro

    Valor predictivo de la fibronectina fetal en amenaza de parto pretérmino
    Cir Ciruj 2004; 72(6) : 491-494

    González Mazuelo Antonio, Donado Gómez Jorge Hernando, Agudelo David Felipe, Mejía Hernán Darío, Peñaranda Claudia Bibiana.

    Asociación entre la cervicometría y el parto prematuro en pacientes con sospecha de parto pretérmino inicial
    RCOG 2005; 56(2) : 127-133

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  7. 5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)
    R= Según la GPC La administración de 2 dosis de 12mg de betametasona o dexametasona IM con intervalo 12-24hrs en un solo ciclo. Se inician a partir de las 24 hasta las 34 sem.
    Según la bibliografía: El esquema recomendado consiste en dos dosis intramusculares de betametasona, cada una de 12 mg separadas por 24 horas, o 6 mg de dexametasona cada 12 horas. En ambos casos la suma del corticoesteroide es de 24 mg en un ciclo, apartir de la sem 24 a 34 sem de gestacion.
    En nuestro hospital se aplican 8 mg de dexametasona cada 8 hrs por 3 dosis, debido en parte a que la ampula de dexametasona es de 8 mg y despedisiar 2 mg por un lado no es benefico a la institución y por otro lado la aplicación de 8mg IM cada 8 hrs de Dexametasona no es perjudial para el paciente. Hasta en 2 ciclos cuando es menor de 28 sem.
    Los inductores de madurez pulmonar son corticoes¬teroides del tipo de betametasona o dexametasona. En la actualidad es de gran controversia su administración a dosis repetidas por su eficacia y posibles efectos adver¬sos descritos en animales y estudios retrospectivos.

    Rosas Chávez A y col. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal, Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 13, Núm. 4, octubre-diciembre, 2008

    Mwansa-Kambafwile J, Cousens S, Hansen T, Lawn JE. Antenatal steroids in preterm labour for the prevention of neonatal deaths due to complications of preterm birth. Int J Epidemiol. 2010 Apr;39 Suppl 1:i122-33. Review.

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  8. 6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC.

    En nuestro medio el diagnotico de APP se realiza por medio de la historia clinica, es decir, por medio del interrogatorio a la paciente quien refiere actividad uterina, perdidas transvaginales, y se infiere sobre datos de IVU y cervicovagintis que pudieran estar condiconando esta entidad. Se corrobora por clinica, es decir, al palpar la actividad uterina, y al tacto vaginal la revisión de modificaciones cervicales. La actividad uterina se corrobora por medio de una prueba sin estrés. Y de corroborarse por medio de dichos datos clínicos y de apoyo de gabinete se inicia manejo de acuerdo a las semanas de gestación con indometacina, 100mg c/8hrs por 3 dosis, si es una gestación menor de 32 sem, y sin es mayor de 28sem se puede utilizar orciprenalina de acuerdo a el porcentaje de Gruber-Baumgarten, si la paciente tiene contraindicación de este medicamento ( como hipertiroidismo) se emplea nifedipino, no contamos con atosigan ni con terbutalina en nuestro hospital. Así como indicar IMP en casos en los que se requiera de cuerdo a las semanas de gestación.

    La guía de practica clínica da un manejo muy diferente desde la forma que se debe de realizar en diagnostico, el apoyo predictivo de la evolución del APP a partir de la cervicografia y de la fibronectina, que rara vez se utiliza en nuestro hospital, la realización de cultivos para corroborar datos de infección y dar el tratamiento especifico. El manejo con tocoliticos es parecido en cuento a los medicamento no así la dosis y la frecuencia de su uso, también varia el esquema de IMP, y el empleo de antibióticos nosotros lo aplicamos en casos de infección sugestiva por clínica o EGO y ellos de acuerdo a antibiograma por cultivos. Por lo que debemos considerar seriamente primero exigir disponer del material necesario y segundo saberlo emplear de acuero a las recomendaciones de la guia que esta basada en los mas nuevo en APP.

    Rosas Chávez A y col. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal, Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 13, Núm. 4, octubre-diciembre, 2008

    Adriana María Cuartas Calle, PREDICCIÓN DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO. REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA VOL. 53 NO 4 2002

    POR ERIKA NAJERA ARROYO

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  9. tengo el cuadro de la pregunta 4. pero no como hacer para que lo puedan visualizar

    ERIKA NAJERA ARROYO

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  10. 1.- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:
    R= Parto pretérmino previo, aborto habitual, anormalidades uterinas, incompetencia cervical, ruptura prematura de membranas.

    2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:
    R= Contracciones uterinas clinicamente documentadas (1/10, 2/20 ó 6/6), dilatación cervical igual o mayor a 2 cm, borramiento cervical igual o mayor a 80%:


    3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse?
    R= Evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical: 20- 34 SDG. Valora predictivo negativo.
     Amniocentesis: valorar madurez pulmonar fetal e infección intraamniótica
     Fibronectina fetal: 24-34 SDG. Valor predictivo negativo.
    Literatura: El uso de la fibronectina radica en su alto valor predictivo negativo (96%), y cuando no está presente, el riesgo relativo negativo de tener un PP es igual a la población general. La medición de la longitud cervical se basa en que si es mayor a 25 mm el riesgo relativo negativo es igual a la población general. El valor de la fibronectina fetal y la medición de la longitud cervical consiste en descartar el PP.

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  11. 4.- Tocolíticos (indometacina, terbutalina, nifedipino, atosibán, orciprenalina), realiza un cuadro que contenga: indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y a qué grupo de la FDA pertenece.
     Indometacina: Indicado en < 32 SDG en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión. Contraindicado: > 32 SDG, oligoamnios, hipomotilidad fetal. Dosis: 100 mg rectal dosis inicial, 25 ó 50 mg VO ó rectal cada 4-6 h máximo 48 h. E. Adversos: cierre precoz ductos arterioso, hipertensión pulmonar fetal, hipoflujo renal con oligohidramnios.
     Terbutalina: Indicado Dosis: 0.25 mg SC c-20 minutos a 3 h. Efectos adversos: aumento frecuencia y gasto cardiaco. Vasodilatación e hipertensión sistólica. Edema pulmonar. Contraindicaciones: cardiopatía materna sintomática, arritmia materna sintomática, hipertiroidismo, DM, uso de diuréticos de asa, uso de inhibidores de mono amino oxidasa.
     Atosibán: bolo inical de 6.7 mg + 300 mcg/min por 3 h + 100 mcg/min hasta completar 48h. Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.
     Nifedipino : Dosis: 30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. Contraindicaciones: Enfermedad hepática materna, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aórtica, hipotensión. Efectos adversos: hipotensión y taquicardia compensadora. Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad.
     Orciprenalina: Dosis de 10 mg/min,hasta un máximo de 40 mg/min, que se logra al diluir 5 ampulas de 2,5 mg en 500 cc de solución glucosada al 5%, iniciando a la dosis de 10 gotas por minuto, hasta un máximo de 40 gotas. Efectos adversos: hepatopatías, insuficiencia cardiaca, hemorragia, primer trimestre del embarazo, hipertiroidismo, taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia intolerancia gástrica, náusea, vómito, temblor digital, cefalea. Contraindicaciones : hepatopatías, insuficiencia cardiaca, hemorragia, primer trimestre del embarazo, hipertiroidismo. Alteran el tiempo de protrombina y puede dar falsas positivas en determinación de glucosa.
    Pertenecen a la FDA Clase D.



    5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)
    R= Según GPC indicados 24-34 SDG en pacientes con riesgo de parto pretermino como inductores de madurez pulmonar y reducir complicaciones propias de prematurez a corto y largo plazo. Betametasona 2 dosis de 12 mg o Dexametasona IM con 12-24 h de intervalo. No se recomiendan ciclos repetidos.
    En nuestro hospital: 24-34 SDG dexametasona 8 mg IM c/8 h (3 dosis), latencia 48 h.


    6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC.
    R= En el hospital se diagnóstica APP mediante la presencia de actividad uterina 1-2 contracciones en 30 minutos, modificaciones cervicales, dolor obstetrico. El manejo es internamiento, reposo absoluto. Indometacina 100 mg rectal c 12 hrs por 3 dosis en embrazoz menores de 32 SDG. En > 32 SDG orciprenalina 1 tab VO c- 8 hr o Infusión de orciprenalina 500 ml de sol gluc 5% + 5 amp de orciprenalina a 10 gotas x min. Dexametasona 8 mg IM c- 8 hrs por 3 dosis, latencia de 48 h.

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  12. DIAGNOSTICO:
    - Contracciones uterinas en número de 6 a más durante 1 hora.
    - Modificaciones cervicales
    - En caso de no precisar amenorrea
    * Tamaño uterino menor de 29 semanas
    * Diámetro biparietal menos de 90mm
    * Cólico hipogástrico con irradiación lumbar
    * Pérdida muco sanguinolenta vía vaginal
    CONDUCTA:
    En urgencias:
    - Validación clínica y/o tocográfica de la contractilidad
    - Contracciones aisladas (menos de 6 en 1 hora) sin modificaciones cervicales, se dá manejo ambulatorio
    - Contractilidad mayor a 6 en 1 hora y modificaciones cervicales hasta 4cm de dilatación, entran a tratamiento tocolítico en sala de labor
    - Esquema de útero inhibición
    * Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo
    * Carga de 300cc de solución glucosada
    * Indometacina 100 mg vía rectal
    * Con bomba de infusión, solución de orciprenalina, terbutalina, solbutamol en 500cc de sol. glucosada a pasar 5 mcgrs/minuto, ajustando la dosis en 5 mcgrs cada 30 minutos dosis/respuesta
    * Vigilancia de efectos colaterales cardiovasculares
    * Signos vitales cada 15 minutos y post c/30 minutos
    * Exámenes básicos de laboratorio

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  13. CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN:
    - Taquicardia mayor a 120 latidos/min.
    - Hipotensión mayor del 20% de cifras basales
    - Dolor precordial, nerviosismo externo, extrasistólico
    - Ruptura de membranas
    - Hemorragia
    - Diabetes descompensada
    - Feto muerto o malformado
    - Preeclampsia-eclampsia
    - Retardo severo del crecimiento extrauterino
    - Cardiopatía descompensada
    - Trabajo de parto avanzado
    - Madurez pulmonar documentada
    HOSPITALIZACIÓN:
    - Una vez yugulada la contractilidad pasara a piso en área de perinatología continuando manejo establecido:
    * Reposo absoluto
    * Inducción de madurez pulmonar (28-34 sdg)
    * Neuroprotección fetal (28-32 sdg o producto con peso menor a 2 kg)
    * En caso de agudización se reiniciara esquema mencionado
    * Posterior a 12 hrs. sin contractilidad con manejo via oral con documentación tocográfica, se continua manejo ambulatorio
    * A la alta se captará y citará la paciente a monitorización electrónica semanal

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  14. ATENCIÓN DEL PARTO PRETERMINO:
    - Prematurez extrema <28 sdg, parto vaginal procurando evitar esfixia y traumatismos
    - 28 a 32 sdg, interrupción vía abdominal
    - >32 sdg con presentación de vértice parto vaginal efectuando episiotomía amplia, evitando ocitócicos y uso de fórceps

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  15. factores predisponentes

    �� Infecciones Genito-urinarias durante la gestación
    �� Gestación Múltiple
    �� Asistencia en condiciones de hipoxia fetal
    �� Asistencia por insuficiencia de crecimiento fetal
    �� Rotura Prematura de Membranas
    �� Placenta Previa
    �� Desprendimiento Prematuro de Placenta
    �� Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional
    �� Metrorragia después de 12 semanas de gestación
    �� Anomalía Morfológica Uterina
    �� Cono Cervical
    �� Un aborto segundo trimestre
    �� Dos abortos primer trimestre
    �� Polihidroamnios
    �� Irritabilidad Uterina
    �� Cualquier otro antecedente clínico de Parto Prematuro en la historia.
    �� Cualquier síntomas de Parto Prematuro en Embarazo Actual.

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  16. 1.- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:
    R= Parto pretérmino previo, aborto habitual, anormalidades uterinas, incompetencia cervical, ruptura prematura de membranas.
    Literatura: El antecedente de haber tenido un parto prematuro anterior es uno de los factores de riesgo más importante. El riesgo aumenta 2.5 veces en el próximo embarazo. En gestaciones por reproducción asistida el riesgo de PP es 2.6 veces mayor que en la población general.
    Bibliografía: L. González, Dra. R. Gopegui, et. Al. “PROTOCOLO DEAMENAZA DE PARTO PREMATURO”.http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO_ACTUALIZACION_Mayo2008.doc

    2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:
    R= Contracciones uterinas clinicamente documentadas (1/10, 2/20 ó 6/6), dilatación cervical igual o mayor a 2 cm, borramiento cervical igual o mayor a 80%:
    Literatura: Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en 20 minutos) junto con modificación cervical documentada (dilatación mayor de 1 cm y borramiento cervical apreciable, mayor del 80%). No se puede usar como único criterio diagnóstico las contracciones uterinas, ya que se produce un error en el 70% de los casos.
    Bibliografía: L. González, Dra. R. Gopegui, et. Al. “PROTOCOLO DEAMENAZA DE PARTO PREMATURO”.http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTPARTOPREMATURO_ACTUALIZACION_Mayo2008.doc

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  17. 3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse?
    R= Evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical: 20- 34 SDG. Valora predictivo negativo.
     Amniocentesis: valorar madurez pulmonar fetal e infección intraamniótica
     Fibronectina fetal: 24-34 SDG. Valor predictivo negativo.
    Literatura: El uso de la fibronectina radica en su alto valor predictivo negativo (96%), y cuando no está presente, el riesgo relativo negativo de tener un PP es igual a la población general. La medición de la longitud cervical se basa en que si es mayor a 25 mm el riesgo relativo negativo es igual a la población general. El valor de la fibronectina fetal y la medición de la longitud cervical consiste en descartar el PP.
    Bibliografía: Carlos Treuer P. 1, Víctor Quiroz. Etal. “LONGITUD CERVICAL Y FIBRONECTINA EN EL SÍNTOMA DE PARTO PREMATURO”. REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(1): 31-34

    4.- Tocolíticos (indometacina, terbutalina, nifedipino, atosibán, orciprenalina), realiza un cuadro que contenga: indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y a qué grupo de la FDA pertenece.
     Indometacina: Indicado en < 32 SDG en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión. Contraindicado: > 32 SDG, oligoamnios, hipomotilidad fetal. Dosis: 100 mg rectal dosis inicial, 25 ó 50 mg VO ó rectal cada 4-6 h máximo 48 h. E. Adversos: cierre precoz ductos arterioso, hipertensión pulmonar fetal, hipoflujo renal con oligohidramnios.
     Terbutalina: Indicado Dosis: 0.25 mg SC c-20 minutos a 3 h. Efectos adversos: aumento frecuencia y gasto cardiaco. Vasodilatación e hipertensión sistólica. Edema pulmonar. Contraindicaciones: cardiopatía materna sintomática, arritmia materna sintomática, hipertiroidismo, DM, uso de diuréticos de asa, uso de inhibidores de mono amino oxidasa.
     Atosibán: bolo inical de 6.7 mg + 300 mcg/min por 3 h + 100 mcg/min hasta completar 48h. Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.
     Nifedipino : Dosis: 30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. Contraindicaciones: Enfermedad hepática materna, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aórtica, hipotensión. Efectos adversos: hipotensión y taquicardia compensadora. Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad.
     Orciprenalina: Dosis de 10 mg/min,hasta un máximo de 40 mg/min, que se logra al diluir 5 ampulas de 2,5 mg en 500 cc de solución glucosada al 5%, iniciando a la dosis de 10 gotas por minuto, hasta un máximo de 40 gotas. Efectos adversos: hepatopatías, insuficiencia cardiaca, hemorragia, primer trimestre del embarazo, hipertiroidismo, taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia intolerancia gástrica, náusea, vómito, temblor digital, cefalea. Contraindicaciones : hepatopatías, insuficiencia cardiaca, hemorragia, primer trimestre del embarazo, hipertiroidismo. Alteran el tiempo de protrombina y puede dar falsas positivas en determinación de glucosa.
    Pertenecen a la FDA Clase D.
    Bibliografía: Verónica Sáez R., Alfredo M. Germain. ET.AL. “ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO”. REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 249-255

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  18. 5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)
    R= Según GPC indicados 24-34 SDG en pacientes con riesgo de parto pretermino como inductores de madurez pulmonar y reducir complicaciones propias de prematurez a corto y largo plazo. Betametasona 2 dosis de 12 mg o Dexametasona IM con 12-24 h de intervalo. No se recomiendan ciclos repetidos.
    En nuestro hospital: 24-34 SDG dexametasona 8 mg IM c/8 h (3 dosis), latencia 48 h.
    Literatura: Indicados 24 y 34 SDG disminuyen la mortalidad neonatal, síndrome de distress respiratorio, hemorragia interventricular y periventricular en RN. Ante la falta de evidencia sobre la eficacia de administrar dosis semanales de corticoides y desconocimiento de los efectos peligrosos por cursos múltiples de corticoides se recomienda actualmente un curso único: 2 dosis de Betametasona IM c/24 horas y Dexametasona: 6 mg IM/12 h (4 dosis).
    Bibliografia: Bernstein, 2001; National Institue of Health, 2000. Slatery MM, 2002.

    6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC.
    R= En el hospital se diagnóstica APP mediante la presencia de actividad uterina 1-2 contracciones en 30 minutos, modificaciones cervicales, dolor obstetrico. El manejo es internamiento, reposo absoluto. Indometacina 100 mg rectal c 12 hrs por 3 dosis en embrazoz menores de 32 SDG. En > 32 SDG orciprenalina 1 tab VO c- 8 hr o Infusión de orciprenalina 500 ml de sol gluc 5% + 5 amp de orciprenalina a 10 gotas x min. Dexametasona 8 mg IM c- 8 hrs por 3 dosis, latencia de 48 h.
    Comparación: se realizan internamientos aunque no tenga dilatación ni borramiento cervical, aunque solo refieran dolor obstetrico y no tengan actividad uterina documentada, no se utilizan métodos diagnósticos con valor predictivo negativo. A todas las pacientes se da manejo inicialmente con tocoliticos.

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  19. Corticoides. La introducción de corticoides a la practica obstétrica por Liggins y Howie a comienzos de la década de los setenta
    es uno de los eventos mas importantes de la historia de la obstetricia mundial.
    Los esquemas utilizados para la administración de corticoides son:
    �� betametasona (fosfato/acetato)12 mg im cada 24 horas por 2 dosis
    dexametasona 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis.
    El meta análisis de la base de datos Cochrane -18 estudios clínicos randomizados, con más de 3700 recién nacidos - que compara
    la administración de corticoides con placebo en pacientes con amenaza de parto prematuro, muestra una disminución significativa
    del Síndrome de Dificultad Respiratoria – SDR - del recién nacido (OR [95%CI]: 0.53 [0.44, 0.63]), de las muertes perinatales (OR
    [95%CI]: 0.60 [0.48, 0.75]), del uso de surfactante artificial en el recién nacido OR [95%CI]: 0.41 [0.18, 0.89]), de la hemorragia
    intraventricular (diagnosticada pr autopsia) (OR [95%CI]: 0.29 [0.14,0.61]), y también la diagnosticada por ultrasonido (OR [95%CI]:
    0.48[0.32, 0.72]). Muestra además que si bien produce una disminución significativa del SDR del recién nacido (OR [95%CI]: 0.53
    [0.44, 0.63]), este efecto es signicativo en menores de 34 semanas (OR [95%CI]: 0.36 [0.27, 0.48]), y no en mayores de 34 semanas
    (OR [95%CI]: 0.65 [0.33, 1.29]). Por otra parte, si el parto se produce antes de 24 horas de administrada la primera dosis de
    corticoides, el efecto benéfico de los corticoides no es significativo (OR [95%CI]: 0.70 [0.43, 1.16]), pero si el parto ocurre entre 24
    horas y siete días si lo es (OR [95%CI]: 0.38 [0.25, 0.57]) al igual que si el nacimiento ocurre después de 7 días de administrado (OR
    [95%CI]: 0.41 [0.18, 0.98]. (Recomendación A)

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  20. Los efectos adversos de los corticoides incluyen un aumento significativo de la morbilidad infecciosa materna. Recientemente una
    serie de publicaciones muestra que las dosis repetidas de corticoides podrían tener efectos deletereos sobre el recién nacido
    comparado con las dosis únicas; estos efectos van desde disminución del perímetro craneano, aumento de hemorragia
    intraventricular hasta aumento de las muertes. Esto motivo al Instituto Nacional de Salud americano (NIH) a la realización de una
    reunión de consenso sobre terapia esteroidal antenatal, cuyas recomendaciones son:
    �� Toda paciente embarazada entre 24 y 34 semanas con riesgo de parto prematuro debe ser considerada como candidata
    para un curso único de corticoides. (Recomendación A)
    �� Debido a los insuficientes datos de estudios clínicos randomizados sobre la eficacia y seguridad de los cursos repetidos
    de corticoides, estos solo deben reservados para los estudios clínicos randomizados.

    guias de practica clinica chile
    1. Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001, "Using systematic reviews in clinical guideline development," in Systematic Reviews in Heath Care: Meta Analysis in Context, 2nd
    edn, Egger M, Smith GD, & Altman D, eds., BMJ Publishing Group, Chatam, pp. 400-409.
    Ref ID: 3
    2. Field MJ & Lohr KN 1992, Guideline for Clinical Practice: from development to use, National Academy Press, Washington DC.
    Ref ID: 1
    3. Lohr KN 2004, "Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs", International Journal for Quality in Health Care, vol. 16, pp. 9-18.
    Ref ID: 2
    4. The AGREE Collaboration 2001, EVALUACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:, Osteba, Dpto. de Sanidad del Gobierno Vasco AGREE Instrument Spanish version,
    London.
    Ref ID: 4

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  21. 1) Parto pretermino previo, incompetencia,istmico cervical, aborto habitual, ruptura prematura de membranas.
    la patología más asociada al parto pretérmino y a complicaciones neonatales, sobre todo cuando hay complicaciones infecciosas que desencadenan corioamnionitis y septicemia neonatal. La ruptura prematura de membranas desencadena trabajo de parto espontáneo en más de 90 % de los casos dentro de las primeras 24 horas.

    2. contracciones uterinas ( 1/10 min – 4/20min – 6/60)
    Dilatación cervical igual o mayor de 2 cm.
    Borramiento cervical igual oo mayor a 80%

    DIAGNÓSTICO
    – Valoración de la dinámica uterina mediante cardiotocografía externa o por
    palpación abdominal. No existe consenso sobre el número de contracciones
    necesarias para definir una APP pero generalmente se consideran:
    • 4 en 20/30 minutos o bien 8 en 60 minutos.
    • Duración de más de 30 segundos de cada contracción.
    • Palpables y dolorosas.
    Mediante la cardiotocografía externa también se valora el bienestar fetal. Las
    contracciones de Braxton-Hicks existen en un gran número de embarazos que finalizan
    a término la gestación. Es difícil diferenciarlas de las contracciones que van a
    producir modificaciones cervicales.
    – Cambios cervicales comprobados mediante diferentes parámetros
    Si el cérvix aparece borrado >70% y/o dilatado de 2 cm o más, se considera diagnóstico
    de APP al igual que un borramiento y dilatación cervical progresivas2.
    La realización del tacto vaginal es subjetiva y se puede perder mucha información.
    Hay una tasa de falsos positivos del 40%.
    Iams JD. Prediction and early detection of
    preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101:402-412.

    3. fibronectina fetal a las 24- 34 semanas valor predictivo negativo de
    Logitud cervical por USG entre la semanas 20.1 a 34 semanas.90%
    Las mujeres con síntomas y signos de APP y un test de fibronectina negativo (<50
    ng/ml) tienen un riesgo de parto prematuro en las dos semanas siguientes menor al 1%.
    El valor predictivo negativo de esta prueba es muy elevado. Sirve más para descartar
    una APP que para confirmarla.
    Un test de fibronectina positivo tiene menos valor que una longitud de cérvix
    corta. El 30% de las pacientes con test positivo tendrá un parto pretérmino. La
    combinación de ambas pruebas para valorar el riesgo es mayor cuando la longitud
    cervical es <30 mm. Si la longitud de cérvix es <20 mm ya se considera una APP
    y no sería necesario realizar la prueba de fibronectina.

    Una medición >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para parto
    prematuro en mujeres sintomáticas. Excluye el diagnóstico de parto pretérmino. El punto de corte para discriminar la verdadera de la falsa APP es 25 mm.
    Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14
    días. Un cérvix de 20-25 mm no siempre implica un parto prematuro, pero no puede
    excluirse.
    Protocolos SEGO: Amenaza de parto prematuro 2004.

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  22. Inhibidores de las
    Prostaglandinas Indometacina
    - Dosis ataque 50-100
    mg vía oral ó rectal,
    luego 25-50 mg/4-6
    horas vía oral de
    mantenimiento
    - Máximo 200 mg/24
    horas
    - Vía vaginal: 100
    mg/12 horas. Es tan
    eficaz o más
    - Enfermedad renal o
    hepática graves
    - Ulcus gástrico
    - Asma inducido por
    fármacos
    - Alteraciones
    coagulación o
    trombopenia
    - Alergia a aspirina
    - Nausea, pirosis,
    hemorragia
    digestiva
    - Perinatales:
    oligohidramnios,
    cierre del ductus
    arterioso,
    hipertensión
    pulmonar,
    hemorragia
    intraventricular,
    hiperbilirrubinemia,
    enterocolitis
    necrotizante
    - Índice de líquido
    amniótico diario si
    terapia de >48 horas
    (suspender si <5)
    - Índice de
    pulsatilidad del
    ductus (suspender
    si <2cm/seg)
    Su eficacia está
    demostrada en
    estudios control
    randomizados y
    prospectivos. De
    primera elección en
    múltiples escenarios
    por su eficacia, uso
    vía oral y escasos
    efectos maternos.
    También de elección
    como 2º agente
    combinado si fracasa
    la monoterapia.
    No usar en > 32
    semanas
    ßmimético

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  23. Ritodrine *
    - 4 ampollas en
    500 ml de suero
    glucosado al 5%.
    - Dosis inicial de 12
    ml/hora, aumento 12
    ml/hora cada 10-15
    min hasta cese de
    dinámica o efectos
    secundarios
    - Dosis máxima =
    54 ml/hora
    - Reducir la infusión
    con cese de
    dinámica (a los 60
    min) y mantener 12
    horas mínimo
    - Arritmia cardiaca
    - Uso digital
    - Enfermedad
    cardiaca restrictiva
    - Hipertiroidismo
    - Diabetes mellitus
    mal controlada
    - Anemia severa
    - Arritmia cardiaca,
    edema pulmonar,
    isquemia
    miocárdica,
    hipotensión,
    taquicardia
    - Hiperglucemia,
    hipocaliemia,
    antidiuresis,
    alteraciones
    tiroideas
    - Temblor,
    palpitaciones,
    nerviosismo,
    náuseas y vómitos,
    fiebre y cefalea.
    - Perinatales:
    taquicardia,
    hipoglucemia,
    hiperbilirrubinemia,
    hicocalcemia,
    hemorragia
    intramentricular
    neonatal.
    - Balance hídrico
    - Pulso (<140 pm)
    - Tensión arterial
    - Frecuencia
    respiratoria
    - Auscultación
    pulmonar
    - Electrolitos (K)
    - Glucosa
    Su uso como
    tocolítico de elección
    ha disminuido a favor
    de otros fármacos.
    Por vía oral no tiene
    eficacia
    (ni de entrada
    ni como
    mantenimiento)
    *Aprobado en España
    para APP
    Sulfato de
    Magnesio
    4-6 g en bolo en 20
    min, luego 2-3 g/
    hora en infusión
    mantenimiento
    - Reducir la infusión
    al máximo con
    cese de dinámica
    y mantener 12-24
    horas
    - Niveles terapéuticos
    para tocolisis 5-8
    mg/dl
    - Si intoxicación debe
    usarse gluconato
    de calcio, 1 g
    intravenoso
    - Miastenia gravis
    - Bloqueo cardiaco
    - Infarto reciente
    - Alteración renal
    - Enrojecimiento
    Sulfato de
    Magnesio
    4-6 g en bolo en 20
    min, luego 2-3 g/
    hora en infusión
    mantenimiento
    - Reducir la infusión
    al máximo con
    cese de dinámica
    y mantener 12-24
    horas
    - Niveles terapéuticos
    para tocolisis 5-8
    mg/dl
    - Si intoxicación debe
    usarse gluconato
    de calcio, 1 g
    intravenoso
    - Miastenia gravis
    - Bloqueo cardiaco
    - Infarto reciente
    - Alteración renal
    - Enrojecimiento
    facial, calores,
    sofocación, letargo,
    cefalea, náuseas
    - Debilidad muscular,
    diplopia, sequedad
    bucal
    - Edema pulmonar,
    fallo cardiaco
    - Perinatales:
    depresión del
    sistema nervioso
    central, hipotonía
    profunda,
    disminución de
    frecuencia cardiaca
    fetal, anormalidades
    esqueléticas
    - Frecuencia
    respiratoria
    - Reflejos tendinosos
    - Magnesemia cada
    2-4 horas
    Los beneficios no
    compensan los
    efectos secundarios.
    NO asociar a
    bloqueantes del
    calcio
    No ha sido
    demostrada su
    eficacia como
    tocolítico
    Bloqueantes del
    calcio
    Nifedipino
    - 10 mg/20 min vía
    oral dosis ataque
    (4 dosis máximo),
    luego 10-20 mg cada
    4-6 horas
    - Máximo 120 mg/24
    horas
    - Enfermedad
    cardiaca (estenosis
    ao), enfermedad
    renal severa,
    hipotensión
    materna (<90/50)
    - Enrojecimiento
    facial, cefalea,
    vértigo, náuseas,
    hipotensión
    transitoria
    - Perinatales: no hay
    evidencia
    - Tensión arterial Superior a los
    ß miméticos en
    meta-análisis.
    No hay estudios
    randomizados comparándolo con placebo o sin tratamiento

    Antagonistas de
    la oxitocina
    Atosibán *
    - Bolo IV de 0,9 ml
    - 24 ml/h durante 3
    horas
    - 8 ml/h durante 3,5
    horas
    - 8 ml/h hasta 45
    horas.
    Se pueden repetir
    varios ciclos.
    - Hipersensibilidad al
    producto
    - Náuseas,
    vómitos, cefalea,dolor torácico,taquicardia
    No precisa Eficacia comparable
    a Ritodrine con efectos secundarios
    mínimos.
    Mínimo impacto sobre resultados perinatales.
    * Aprobado en España para APP
    Inhibidores
    de la ciclooxigenasa
    Sulindac
    - 200 mg vía oral/12
    horas durante 48
    horas
    - Las mismas
    que para la
    indometacina
    - Alteración de
    la coagulación,
    trastornos
    gastrointestinales
    - Perinatales:
    Contracción del
    ductus arterioso
    y disminución del
    líquido amniótico
    - Igual que con la
    indometacina
    La COX-2 está
    regulada en el
    segmento uterino,
    membranas ovulares y cérvix.
    Su inhibición selectiva puede ser más efectiva
    que la inhibición no selectiva por la indometacina

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  24. membranas. En: Urgencias en Ginecología y
    Obstetricia: Aproximación a la Medicina basada
    en la evidancia. Cañete ML, Cabero L.
    Ed FISCAM, 2007: 128-129; 129-132; 134-135

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  25. Según la GPC. 2 dosis de dexameasona y betametasona c/12 hrs entre las 24 y 34 semanas
    En el hospital 8 mg im 3 diss c/8 hrs con 48 hrs de latencia
    Se debe administrar en gestantes de entre 24-34 semanas, con riesgo de parto pretérmino que no precisen extracción fetal urgente. El efecto máximo se consigue entre las 24 horas y los 7 días después de haber comenzado la administración. El tratamiento de menos de 24 horas también tiene efectos beneficiosos, ya que se asocia con una disminución de la mortalidad bneonatal, distrés respiratorio y hemorragia intraventricular. No existe evidencia para recomendar
    dosis repetidas de corticoides semanales en mujeres en las que persiste el riesgo de parto prematuro.
    Están contraindicados si existe corioamnionitis, feto muerto, malformación incompatible con la vida, pérdida de bienestar fetal, desprendimiento de placenta, tuberculosis o porfiria. La asociación de corticoides con betamiméticos en gestaciones
    múltiples conlleva un riesgo aumentado de edema agudo de pulmón. En las gestantes diabéticas se incrementa el riesgo de descompensación metabólica. Pauta de administración:
    – Betametasona: 12 mg/24 horas, 2 dosis i.m.; la 2ª dosis puede administrarse
    a las 12 horas si se prevé que se va a desencadenar el parto. Es el corticoide de elección.
    – Dexametasona: 6 mg/12 horas, 4 dosis i.m.


    6) en el hospital el diagnostico es clínico y se maneja principalmente con indometacina via rectal y posterior a las 34 semanas con orciprenalina IV, reposo e hidratación.
    Se otorgan esquemas de inductores de madurez pulmonar a todas las pacientes con factores de riesgo. De acuerdo a la guía la hidratación y el reposo en cama no tiene adecuado nivel de evidencia debe evitarse el reposo por los efectos adversos.
    El manejo no necesariamente es intrahospitalario.

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  26. hola... mis respuestas....

    1.Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:

    Maternos: hipertensión gestacional
    enfermedad aguda o crónica
    complicaciones obstétricas
    edad materna avanzada
    Fetales: Restricción del crecimiento fetal
    sufrimiento fetal
    malformaciones fetales
    embarazo múltiple
    infecciones
    sobredistensión uterina
    anomalías cervicales
    población en desventaja económica
    Antecedente de prematurez
    Estrés laboral
    Estrés psicosocial
    Estilo de vida
    Tabaquismo
    Adicción a drogas
    Edad materna
    Ansiedad
    Bibliografía: BJOG.April2003 April2003,,vol 110(suppl20)
    Clinical Obstetrics and Gynecology Gynecology. Dec2000,Vol43. 4

    2.signos y síntomas de amenaza de parto pretérmino.

    - presencia de contracciones uterinas en número de 6 o más durante una hora (cardiotocografía)
    - modificaciones cervicales (borramiento o inicio de dilatación en el orificio cervical interno).
    - existen datos complementarios que ayudan al diagnóstico en caso de no poder precisarse los signos capitales, estos son:
    ...tamaño uterino menor de 29cms
    ...tamaño biparietal menor de 90mm
    ...percepción molesta en la pelvis (pesantez)
    ...dolor de irradiación lumbar intermitente
    ...pérdidas sanguinolentas por vía vaginal o expulsión de tapón mucoso.

    Bibliografía: Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth. N Engl J Med 1998; 339:313-20.

    3.Métodos diagnósticos.
    Fibronectina
    Proteína de la matriz extracelular
    Ausente en secreción vaginal 22-37 semanas
    Marcador disrupción interfase corio-decidual
    Valor > 0.05 μg/ml se asocia aumento:
    6 veces riesgo de parto < 35 semanas
    14 veces riesgo de parto < 28 semanas
    Evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical: 20- 34 SDG.
    Amniocentesis: valorar madurez pulmonar fetal e infección intraamniótica

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  27. 4. Tocolíticos.
    CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA:
    Dosis de ataque: 50 mg (1 ampolleta = 10 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%. , a 10 gotas por min.
    Dosis de mantenimiento: 1 comprimido de 10 mg cada 6 horas ó 20 mg cada 6 ó 12 horas.
    2) RITODRINE:
    Dosis de ataque: 100 mg (1 ampolleta = 50 mg) en 500 cc de dextrosa al 5%, a 15 ó 35 gotas por minuto.
    Dosis de mantenimiento: 1 cápsula de 10 mg cada 2 a 6 horas.
    3) HEXOPRENALINA:
    Dosis de ataque: 10 ampolletas en 500 cc de dextrosa al 5%, a 10 gotas por minuto.
    Dosis de mantenimiento: ½ a 1 comprimido de 5 mg cada 6 a 12 horas.
    4) SO4 MG:
    Es una alternativa en el caso de contraindicación de las drogas anteriores. La dosis a utilizar será de 5
    gr en 250 cc de dextrosa al 5% a 18 gotas por minuto (1 gr hora). Se deberá controlar: signos vitales,
    diuresis sin sonda, reflejos y es necesario contar con gluconato de Ca para caso de intoxicación.
    5) INDOMETACINA:
    Se puede utilizar en forma concomitante o como opción en caso de contraindicación de los beta
    miméticos, en forma de supositorios a razón de 100 mg cada 12 horas, por no más de 48 a 72 horas.
    De requerirse su uso por tiempo mayor se puede utilizar por vía oral debiendo tener presente que
    deberá suspenderse su administración con una semana de anticipación al parto, en caso de
    embarazos de menos de 34 semanas; en embarazos de más de 34 semanas se proscriben, por los
    efectos indeseables fetales (oligoamnios, cierre precoz del ductus, hipertensión pulmonar, etc.).

    Bibliografía:

    idem. Racial disparities in preterm births: the role of urogenital infections. Public Health rep 1996 111: 104-13

    5. inudctorez de madurez pulmonar.
    pauta de Liggins:
    -Betametasona 12mg 2 dosis c/24 hr.
    -Dexametasona 6mg c/6 hrs x 4 dosis
    el efecto benéfico se comprueba a las 24 horas, pero desaparece a los 7 días. es por ello que algunos autores recomiendan una dosis de "recuerdo" semanas, sin embargo continua siendo tema de controversia, ya que en numerosos estudios se han observado efectos adversos de sobredosificación con esteroides, además de que otros estudios han mostrado ninguna respuesta benéfica con múltiples dosis.

    Clinical Obstetrics and Gynecology Gynecology. Dec2000,Vol43. 4

    respuesta 6.
    es este hospital no se lleva a cabo el uso rutinario de la fibronectina. en algunas ocasiones si he obbservado que se les solicita la longitud cervical. la GPC menciona que seria recomendable utilizar la fibronectina y la medición cervical para no someter a todas las pacientes a tocólisis, sin embargo no lo recomienda como un proceso de rutina.
    gracias

    ResponderEliminar
  28. 1.- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:
    Bajo nivel socioeconómico, Madre < 18 ó > 40 años Violencia, Abuso doméstico, Abuso de sustancias,-Adicciones Bajo BMI pregestacional-y Baja ganancia, Antecedentes feto muerto, aborto tardío, partos pretérmino, Embarazo múltiple, Anomalías uterinas, Traumatismos-Qx abdominal en el embarazo, Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis. Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen una posibilidad de recurrencia entre el 17 y 37 %, es el factor de riesgo mas importante.

    2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:
    Contracciones uterinas documentadas,1/10 min, 4/20 min, 6/60 min, dilatación cervical igual a 2 o mas en 10 min, borramiento igual o mayor a 80%
    En otra fuente: contracciones uterinas regulares y dolorosas en una frecuencia de dos en 10 min en un periodo de por lo menos 30 min. Borramiento y dilatación demostrados. Membranas integras.
    Contracciones uterinas: 4 en 20 min. Dilatación de mas de 1 cm. Borramiento de 80%. Sensación de presión en la pelvis. Cólicos. Secreción acuosa por vagina. Dolor lumbar.
    3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse? Fibronectina fetal (24 a 34 semanas), y medición de la longitud cervical (20.1 a 34 semanas), ambos con valor predictivo negativo. La medición de fibronectina fetal tiene sensibilidad del 81.4 % y especificidad del 96.1% Un estudio en mujeres embarazadas con alto de alto riesgo mostró que una longitud cervical < 25mm entre 15-24 semanas de gestación predecía el PP con una Sens. del 94%, 91%, 83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas respectivamente. Cuando el punto de corte se fijó en 15mm la sensibilidad fue del 100%.

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  29. 4.- Tocolíticos (indometacina, terbutalina, nifedipino, atosibán, orciprenalina), realiza un cuadro que contenga: indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y a qué grupo de la FDA pertenece.
    Indometacina: 50 a 100mg vo o rectal. Mantenimiento de 25 a 50 mg cada 6h por 24 a 48 h.Antes de la semana 33. Contraindicado: no se debe usar en pacientes con hipersensibilidad al producto, ni en pacientes con antecedentes de ataques agudos asmáticos, urticaria o rinitis, precipitados por AINE o ácido acetilsalicílico. No debe administrarse en ¬pacientes con úlcera péptica o con antecedentes de ulceración gastrointestinal recurrente. Efectos adversos: nausea, dispepsia, vomito diarrea.
    Beta mimeticos: Orciprenalina: beta 2 agonista, simpatico mimetico, Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, hipertiroidismo, estenosis subvalvular aórtica, taquiarritmia, hipertensión arterial. Dosis: Diluir 10 ampolletas de 0.5 mg en 250 ml de solución salina isotónica, a fin de obtener una concentración de 20 µg/ml, administrarse en infusión a la velocidad de 20 gotas por minuto. La dosis puede adaptarse a las necesidades y respuesta de cada individuo. Terbutalina: i) Subcutánea. 1-2 mg (2-4 ml) S.C. en 24 h divididas en un mínimo de 4 veces. ii) Endovenosa. Perfusión continua. 5-10 µg/min como dosis inicial. Mantenimiento 2,5-5 µg/min. Dosis máxima 0.5 mg en 4 horas. EA: Se han reportado temblor fino distal, nerviosismo, cefalea, mareos, taquicardia y palpitaciones. Edema pulmonar.
    Nifedipino: bloqueante de los canales de calcio,10 a 20 mg cada 4-6 h oral., cada 15 min durante una hora hasta que cesen las contracciones, puede causar hipotensión, mareo, sofocos. Contrainidicado en hipersensibilidad, hipotenbsion materna, cat: C
    Atosiban: antagonista de receptores de oxitocina. Se administra por vía intravenosa: Paso 1: inyección iv en bolo durante 1 min.. Emplear la presentación de “Tractocile solución inyectable vial con 0.9 ml y 6.75 mg” . Paso 2: infusión iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de infusión 24 ml/h =300μg/min. Paso3: infusión iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml al menos 18 h y como máximo 45 horas, velocidad de infusión de 8ml/h=100 μg/min. EA: en la madre nausea, mareo, no se han documentado en el feto. Contraindicación: hipersensibilidad.

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  30. 5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)
    En embarazos complicados con riesgo de nacimiento entre 24 y 34 semanas se aconseja la administración de corticoesteroides, excepto cuando exista una contraindicación materna o la extracción fetal esté indicada por alguna contingencia obstétrica. Promueven una actividad de síntesis proteica aumentada en el neumocito II, con elevación en la producción de fosfatidilglicerol, fosfatidilcolina y de las proteínas.El esquema recomendado consiste en dos dosis intramusculares de betametasona, cada una de 12 mg separadas por 24 horas, o 6 mg de dexametasona cada 12 horas. En ambos casos la suma del corticoesteroide es de 24 mg. No se recomiendan ciclos repetidos.

    6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC. Se realiza clínicamente, en ocasiones se puede medir la longitud cervical pero no se hace de forma rutinaria, además el manejo tocolitico no incluye a la terbutalina y al atosiban, y el esquema de madurez opulmonar esta modificado coinforme a la presentación de las ampolletas de la dexametasona, y no se cuenta con betametasona, sin embargo se han observado buenos resultados Considero que hay variaciones en el diagnolstico y tratamiento de esta entidad, a veces por falta de recursos, y de pruebas y tratamientos mas efectivos, no se puede dar un diagnostico mas preciso u tratamiento ideal, cayendo en un sobrediagnostico, y alta incidencia de partos pre término,
    American College of Obstetricians and Gynecologists.
    BMJ VOLUME 329 18 SEPTEMBER 2004
    GPC.
    Benson Pernoll, Obstetricia y ginecología, McGraw Hill 2003; Williams, Obstetrcia, 2005.
    Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199. Williams, Obstetrcia, 2005.

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  31. 4.-Tocolíticos (indometacina, terbutalina, nifedipino, atosibán, orciprenalina), realiza un cuadro que contenga: indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y a qué grupo de la FDA pertenece.
    Indometacina: Indicado en < 32 SDG en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión. Contraindicado: > 32 SDG, oligoamnios, hipomotilidad fetal. Dosis: 100 mg rectal dosis inicial, 25 ó 50 mg VO ó rectal cada 4-6 h máximo 48 h. E. Adversos: cierre precoz ductos arterioso, hipertensión pulmonar fetal, hipoflujo renal con oligohidramnios

    Terbutalina: Indicado Dosis: 0.25 mg SC c-20 minutos a 3 h. Efectos adversos: aumento frecuencia y gasto cardiaco. Vasodilatación e hipertensión sistólica. Edema pulmonar. Contraindicaciones: cardiopatía materna sintomática, arritmia materna sintomática, hipertiroidismo, DM, uso de diuréticos de asa, uso de inhibidores de mono amino oxidasa.

    Atosibán: bolo inical de 6.7 mg + 300 mcg/min por 3 h + 100 mcg/min hasta completar 48h. Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.

    Nifedipino : Dosis: 30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90 minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. Contraindicaciones: Enfermedad hepática materna, insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis aórtica, hipotensión. Efectos adversos: hipotensión y taquicardia compensadora. Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad.
    Orciprenalina: Dosis de 10 mg/min,hasta un máximo de 40 mg/min, que se logra al diluir 5 ampulas de 2,5 mg en 500 cc de solución glucosada al 5%, iniciando a la dosis de 10 gotas por minuto, hasta un máximo de 40 gotas. Efectos adversos: hepatopatías, insuficiencia cardiaca, hemorragia, primer trimestre del embarazo, hipertiroidismo, taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia intolerancia gástrica, náusea, vómito, temblor digital, cefalea. Contraindicaciones : hepatopatías, insuficiencia cardiaca, hemorragia, primer trimestre del embarazo, hipertiroidismo.

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  32. 5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos
    La dexametasona y betametasonason corticoides de eleccion segun la GPC para inducir madurez pulmonarfetal han demostrado disminuir las complicaciones propias de la prematurez a corto y largo plazo. La administracionnde 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexamteasonaIM con 12 -24 hrs de intervalo, se recomienda como esquema de inductores de madures pulmonar.la edad de aplicacion es entre las 24- a 34SDG.
    En el hospital se administra dexametasona 8mg IM cada 8 horas por tres dosis y se aplica entre la semanas 28 a las 34 y es a partir de la 28semanas por que a esa edad se considera un producto con viabilidad de vida y despues de las 34 ya no se aplica porque en teoria el sulfactnte ya se produce adecuadamente en el producto.
    en la bibliografia recomiendan aplicar:
    betametasona 12mg cada 24 horas por 2 dosis IM, el efecto se observa a las 24 horas de su aplicacion, pesro es maximo entre 4 a 7 dias.
    dexametasona es de 6 mg cada 12 horas x 4 dosis
    Obstetricia y Medicina Perinatla, Fernandez del Castillo.

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  33. 6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC.

    en el hospital se diagnostica con la presencia de contracciones, y cambios cervicales, yo considero que no toman en cuanta las GPC porque muchas pacientes ingresan sin realmente tener una amenaza de parto pretermino, se da tratamiento a base de hidratación, indometacina 100mg cada 8 horas via rectal, 5 ampulas de orciprenalina diluidos en 500 cc de sol. gluc5% a pasar 10-12 gotas teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de ambos medicamentos. se agerga inductores de madures pulmonar con dexametasona 8 mg IM cada 8 horas x 3 dosis. En cuestion con el diagnostico lo hacen clinico es muy raro que piden otros estudios como los que vimos en la GPC a lo mejor por falta de recursoso o por no saber lo que dicen las guias.

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  34. 1.- MATERNOS : RAZA NEGRA ,SOLTERA ,BAJO PESO Y TALLA (<45 KG Y < 150 CM), EDAD (< DE 20 AÑOS Y > DE 40 AÑOS), PRIMIGESTA ,INTERVALO ENTRE GESTACIONES < A 2 AÑOS, HABITO TABAQUICO-ALCOHOLISMO, ANEMIA ( 76% ), NIVEL
    SOCIOECONOMICO BAJO,ESTRÉS FISICO Y PSICOSOCIAL, ENFERMEDADES SISTEMICAS GRAVES, ALTERACIONES ENDOCRINAS, METRORRAGIAS ANTES DE LA SEMANA 20,TRAUMA,FALTA DE CONTROL PRENATAL, ANTECEDENTES DE PARTO PREMATURO, INFECCIONES GENITALES-VIA URINARIA,ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL, RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS . FETALES
    ANOMALIAS CONGENITAS , MUERTE FETAL , SUFRIMIENTO FETAL AGUDO ,EMBARAZO MULTIPLE
    MACROSOMIA FETAL. PLACENTARIOS :DPPNI ,PLACENTA PREVIA ,TUMORES DE CORDON UMBILICAL. UTERINOS
    SOBREDISTENSION UTERINA ,MALFORMACIONES ,CUERPO EXTRAÑO ,MIOMAS UTERINOS ,TRAUMA CERVICAL ,INCOMPETENCIA CERVICAL
    BIBLIOGRAFIA : L. CABERO, OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL, PANAMERICANA, 2007. GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PARTO PRETERMINO. OBSTETRICIA Y MEDINA PERINATAL (TEMAS SELECTOS), COMEGO 2006.
    2.- ACTIVIDAD UTERINA ( 1 EN 10 MIN, 4 EN 20 MIN., 6 EN 60 MIN) , DILATACION CERVICAL IGUAL O MAYOR DE 2 CM Y BORRAMIENTO CERVICAL DEL 80 .
    BIBLIOGRAFIA : L. CABERO, OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL, PANAMERICANA, 2007. GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PARTO PRETERMINO. OBSTETRICIA Y MEDINA PERINATAL (TEMAS SELECTOS), COMEGO 2006.
    3.-
    • USG ENDOVAGINAL PARA MEDIR LONGITUD CERVICAL PARTIR DE LA SEMANA 20.1 HASTA LA SEMANA 34. SE TOMAN EN CONSIDERACION LOS SIGUIENTES PARAMETROS :
    - Normal de 40.9 mm
    - < a 15 mm la prevalencia es de 98%
    - 16 – 30 mm la prevalencia es del 25 %
    - > 30 mm la prevalencia es del 1%

    • FIBRONECTINA FETAL A PARTIR DE LA SEMANA 24 HASTA LA SEMANA 34. FIBRONECTINA (FFN) > 50 NG/ML PREDICE EL NACIMIENTO A 7 DÍAS CON UNA SENSIBILIDAD DEL 81.4 % Y UNA ESPECIFICIDAD DEL 96.1%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 70.9%, UN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL 97.8%.
    BIBLIOGRAFIA : L. CABERO, OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL, PANAMERICANA, 2007. GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PARTO PRETERMINO. OBSTETRICIA Y MEDINA PERINATAL (TEMAS SELECTOS), COMEGO 2006.

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  35. 4.- INDOMETACINA. INDICADA EN EMBARAZOS MENORES DE 32 SEMANAS DE GESTACION A UNA DOIS DE 100 MG VR DOSIS INICIAL Y POSTERIORMENTE 25 – 50 MG VO P VR CADA 4 – 6 HS DURANTE 48 HS. CONTRAINDICADO EN EMBARAZOS MAYORES DE 32 SEMANAS, CON PRODUCTOS CON RESTRICCION DEL Y/0 OLIGOHIDRAMNIOS, PACIENTES CON DAÑO HEPATICO O RENAL, ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA, TRANSTORNOS DE LA COAGULACION, TROMBOCITOPENIA, HIPERSENSIBILIDAD A LOS AINES Y ASMA. LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS SON EN LA MADRE : PIROSIS Y NAUSEAS. FETALES CONSTRICCION DEL CONDUCTO ARETRIOSO, HIPERENSION PULMONAR, DISMINUCION REVERSIBLE EN LA FUNCION RENAL CON OLIGOHIDRAMNIOS, HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR, HIPERBILIRRUBINEMIA, ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE. PERENECEA A LA CATEGORIA B EN EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE; D EN EL TERCER TRIMESTRE.
    TERBUTALINA: INDICADA EN EMBARAZOS A UNA DOSIS DE 0.25 MG SUBCUTANEOS CADA 20 MINUTOS – 3 HRS POR UN LAPSO NO MAYOR DE 7 DIAS. CONTRAINDICADO EN MADRES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, HIPERTIROIDISMO, DIABETES, HIPERTENSION O HIPOTENSION. DENTRO DE LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS MATERNOS SE ENCUENTRAN TAQUICARDIA, EDEMA AGUDO DE PULMONON, HIPERGLUCEMIA, ISQUEMIA MIOCARDICA, HIPOKALEMIA. FETALES TAQUICARDIA, HIPERINSULINEMIA, HIPERGLUCEMIA, HIPERTROFIA MIOCARDICA Y SEPTAL, ISQUEMIA MIOCARDICA. CATEGORIA B DE LA FDA.
    NIFEDIPINO. INDICADA EN EMBARAZOS A UNA DOSIS DE 10 MG VO CRECIMIENTO CADA 15 MINUTOS DURANTE LA PRIMERA HORA HASTA QUE SE DETENGAN LAS CONTRACCIONES CON UN MÁXIMO DE 40 MG, POSTERIORMENTE 60 – 160 MG POR UN MAXIMO DE 7 DIAS. LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS MATERNOS SON RUBOR, CEFALEA, MARO, NAUSEA E HIPOTENSION TRANSITORIA. FETALES NINGUNO. SE ENCUENTRA CONTRAINDICADO EN HIPOTENSION MATERNA MENOR DE 90/50, CON ENFERMEDAD CARDIACA, Y EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL SU USO SERA RESTRINGIDO. CATEGORIA C DE LA FDA.
    ATOSIBAN . SE UTILIZA UN BOLO DE 6.75 MG SEGUIDOS DE 300 MCG PARA 3 HS, Y FINALMENTE 100 MCG X MINUTOS HASTA COMPLETAR 48 HS. SE UTILIZA EN EMBARAZOS DE MAS DE 24 SEMANAS Y MENORES DE 34 SEMANAS . LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS MATERNOS SON NAUSEA, VOMITO, CEFALEA, DOLOR TORACICO. FETALES HASTA EL MOMENTO SIN REPORTE. CONTRAINDICACIONES. NINGUNA HASTA EL MOMENTO. CATERGORIA .
    ORCIPRENALINA . DOSIS DE 10 MG/MIN,HASTA UN MÁXIMO DE 40 MG/MIN, QUE SE LOGRA AL DILUIR 5 AMPULAS DE 2,5 MG EN 500 CC DE SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%, INICIANDO A LA DOSIS DE 10 GOTAS POR MINUTO, HASTA UN MÁXIMO DE 40 GOTAS. EFECTOS ADVERSOS: HEPATOPATÍAS, INSUFICIENCIA CARDIACA, HEMORRAGIA, PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, HIPERTIROIDISMO, TAQUICARDIA, HIPOTENSIÓN ARTERIAL, HIPERGLUCEMIA INTOLERANCIA GÁSTRICA, NÁUSEA, VÓMITO, TEMBLOR DIGITAL, CEFALEA. CONTRAINDICACIONES : HEPATOPATÍAS, INSUFICIENCIA CARDIACA, HEMORRAGIA, PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO, HIPERTIROIDISMO. ALTERAN EL TIEMPO DE PROTROMBINA Y PUEDE DAR FALSAS POSITIVAS EN DETERMINACIÓN DE GLUCOSA. CLASE D.
    BIBLIOGRAFIA : L. CABERO, OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL, PANAMERICANA, 2007. GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PARTO PRETERMINO. BARBAA MCVAN, REFERENCIAS FARMACEUTICAS, MANUAL MODERNO, 1995. OBSTETRICIA Y MEDINA PERINATAL (TEMAS SELECTOS), COMEGO 2006.

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  36. 5.- SE UTILIZA DE LA SEMANA 28 - 34. LOS MAS UTILIZADOS SON BETAMETASONA A UNA DOSIS DE 12 MG IM C 12 HS X 2 DOSIS. DEXAMETASONA 6 MG IM C 12 HS X 4 DOSIS O THR 400 MCG IV C 4 HS 6 DOSIS. NO SE RECOMIENDAN DOSIS DE REPETICION.
    6.- EN NUESTRO HOSPITAL SE CONCIDERA COMO AMENAZA DE PARTO PRETERMINO A TODA PACIENTE QUE REFIERA ACTIVIDAD UTERINA INDEPENDIENTEMENTE DE LA FRECUENCIA, INTENSIDAD Y DURACION, MODIFICACIONES CERVICALES O BORRAMIENTO, SIENDO MANEJADA CON REPOSO ABSOLUTO Y DEPENDIENTE DE LAS SEMANAS, SI ES MENOR DE 32 SEMANAS INDOMETACINA VR 1 SUPOSITORIO C 8 HS X 3 DOSIS Y SI ES MAYOR DE 32 SEMANAS ORCIPRENALINA VO O IV HASTA YUGULAR LA ACTIVIDAD UTERINA. NUNCA SE SOLICITA DETERMINACION DE LONGITUD CERVICAL NI FIBRONECTIVA FETAL. POR TAL MOTIVO EL OBJETIVO DE LA GPC ES UNIFICAR CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y NORMAR CONDUCTAS TERPAEUTICAS A SEGUIR.
    BIBLIOGRAFIA : L. CABERO, OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL, PANAMERICANA, 2007. GPC DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PARTO PRETERMINO. OBSTETRICIA Y MEDINA PERINATAL (TEMAS SELECTOS), COMEGO 2006.

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  37. Esta es mi participación en este tema.....intente ser lo más cponcisa posible pero todas son preguntas tema!!!!

    1.- Factores de riesgo asociados a amenaza de parto pretérmino:
    De acuerdo a la guía de práctica clínica algunos factores de riesgo para parto pretémino son: parto pretérmino previo, aborto habitual, anormalidades uterinas, incompetencia cervical, ruptura prematura de membranas. Siendo el factor de riesgo más importante el antecedente de parto pretérmino.
    En nuestra unidad los factores de riesgo más comúnmente observados son la presencia de infecciones de vías urinarias y vaginales. Así como la presencia de embarazos múltiples.
    En la literatura se menciona que las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo, se encuentran fuertemente asociadas con los factores como:
    • bajo nivel socioeconómico y educacional
    • factores ambientales
    • factores étnicos
    Existen variables asociadas, algunas preexistentes, y otras de instalación reciente:
    1) PREEXISTENTES: Clase social baja, Analfabetismo o escolaridad insuficiente, Madre soltera, Edad menor de 18 y mayor de 35 años, Largas jornadas laborales, Estrés psíquico, Nulíparas o gran multípara, Talla menor de 1,50 m, Peso anterior menor de 45 Kg, Partos anteriores de pretérmino o PEG, Intervalos intergenésicos cortos, Tabaquismo, Anomalías uterinas
    2) INSTALADAS EN EL EMBARAZO ACTUAL: Embarazo múltiple, hipertensión arterial, Proteinuria, Acortamiento del cérvix, Cervicovaginitis, Infección Urinaria, Otras infecciones, Hemorragias de la 2ª mitad del embarazo, Hidramnios, RPM o corioamnionítis, Tabaquismo, Iatrogenias, Contracciones uterinas aumentadas, aumento insuficiente de peso

    -AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DIAGNOSTICO. CONDUCTA Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
    - El parto pretérmino: detección de riesgos y tratamientos preventivos. Fernando Althabe, Guillermo Carroli, Roberto Lede,José M. Belizán y Omar H. Althabe. Instituto Argentino de Medicina Basada en las Evidencias, Martínez, Argentina. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 5(6), 2009

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  38. 2.- Síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino:
    Los síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino son inespecíficos, y la exploración clínica del cérvix es subjeiva e inexacta para la evaluación temprana de esta entidad nosológica. Se considera como amenaza de parto pretérmino la presencia documentada de 1 o más de los siguientes síntomas y signos: a)contracciones uterina clínicamente documentadas (1/10 min, 4/20 min, 60/min o más); b)dilatación cervical de 2cm o más; c)borramiento cervical del 80% o más.
    En nuestra unidad de considera amenaza de parto pretérmino la presencia de actividad uterina o dolor obstétrico referido por la paciente, ya que en la mayoría de los casos no se evidencia de manera clínica; y la mayoría de las pacientes que se encuentran con este diagnóstico no presentan modificaciones cervicales.
    En la literatura se comenta que es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones
    cervicales. Se considera anomalía de la duración del embarazo cuando el parto se produce fuera del límite considerado fisiológico para la duración de la gestación (37 a 41 semanas completas).
    El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales:
    a) Identificar a las pacientes con riesgo de padecer amenaza de parto pretérmino.
    b) Detección precoz de la sintomatología.
    c) Diagnóstico clínico
    La identificación de la paciente se relaciona directamente con los factores de riesgo; con respecto al diagnóstico clínico, lo podemos dividir en
    • Diagnóstico presuntivo: se establece cuando la paciente presenta contracciones uterinas superiores a los patrones normales después de un período de reposo de 1 hora en decúbito lateral izquierdo, y después del cual las condiciones del cuello son iguales a las del comienzo.
    • Diagnóstico de certeza: cuando junto con las contracciones se constate al ingreso o después de la hora de reposo, modificaciones cervicales
    En la clínica pueden estar presentes los siguientes síntomas:
    • dolores abdominales difusos (continuos o esporádicos)
    • dolores en región suprapúbicos (constantes o no)
    • dolores en región sacrolumbar
    • contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no)
    • sensación de presión fetal
    • pérdida de líquido por vagina (claro o sanguíneo)
    • aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso)
    En caso de no precisar amenorrea
    * Tamaño uterino menor de 29 semanas
    * Diámetro biparietal menos de 90mm
    * Cólico hipogástrico con irradiación lumbar
    * Pérdida muco sanguinolenta vía vaginal

    -AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DIAGNOSTICO. CONDUCTA Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
    -To MS, Skentou C et al. Cervical length and Funneling at 23 weeks of gestation in prediction of spontaneous early preterm delivery Ultrasound Obstet Gynecol 2001;(18):200-203.

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  39. 3.- Métodos diagnósticos de amenaza de parto pretérmino ¿cuáles son? ¿Cuál es el valor predictivo? y ¿A qué semana deben usarse?
    En la guía de práctica clínica se mencionan como métodos de diagnóstico la evaluación ultrasonográfica de la longitud cervical (menor a 25 mm) y la prueba de la fibronectina fetal, que tienen un valor predictivo negativo alto; por lo tanto el uso de una o ambas, permite predecir de manera efectiva qué pacientes ameritarán el uso de tocolisis. La amniocentesis puede ser utilizada únicamente como método para evaluar el estado de madurez pulmonar fetal o la presencia de infección intraamniótica. La medición de la longitud cervical se realiza entra las 20.1 y las 34 semanas, mientras que la fibronectina fetal, entre las 24 y 34 semanas en pacientes con riesgo de parto pretérmino.
    En nuestra unidad no realizamos ninguna de las 2 pruebas mencionadas en la GPC, únicamente se realiza diagnóstico por clínica.
    En la literatura se comenta que el diagnóstico precoz se basa en 3 factores:
    a) Edad gestacional (entre 22 y 36 semanas completas)
    b) Característica de la contracción uterina: dolorosas, detectables por palpación abdominal, y cuya frecuencia exceden las normales para la edad del embarazo.
    c) Estado del cuello uterino: Posición (intermedio o posterior, ó 1-2 del Score de Bishop); Borramiento (entre 50 y 80% ó E= 2, L=2, del Score de Bishop); Dilatación (hasta 2 cm., más ó igual a 4 cm. ya se considera trabajo de parto); Apoyo de la presentación; Estado de las membranas. La longitud cervical mediante ecografía transvaginal es necesaria, una longitud cervical menor de 3 cm., tiene un
    valor predictivo positivo del 30 al 50%.
    d) Puede realizarse especuloscopía para descartar bolsa rota (mediante la maniobra de Tarnier), y visualización del cuello.
    Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm. En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una
    longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente.
    El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento
    a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente.

    -AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DIAGNOSTICO. CONDUCTA
    Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
    -GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO Actualización
    Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.Rv. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22

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  40. 4.-Tocolíticos (indometacina, terbutalina, nifedipino, atosibán, orciprenalina), realiza un cuadro que contenga: indicaciones, contraindicaciones, dosis, efectos adversos y a qué grupo de la FDA pertenece.
    (El blog no acepta el formato en cuadros así que lo hice en líneas)

    INDOMETACINA
    Tipo de medicamento: antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor de las prostaglandinas al inhibir la COX
    Indicaciones: embarazos menores a 32 semanas, patología materna del tipo de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, hipertensión
    Contraindicaciones: daño hepático o renal significativo, enfermedad ácido péptica activa, trastornos de la coagulación y trombocitopenia, hipersensibilidad a AINES y asma. Embarazo mayor a 32 semanas, fetos con RCIU y/u oligohidramnios.
    Dosis: 100 mg de dosis inicial, con dosis de mantenimiento de 25-50 mg VO o VR cada 4-6 hrs por un máximo de 48 hrs, en la literatura se menciona dosis de mantenimiento de 100 mg cada 12 hrs x no más de 72 hrs.
    Efectos adversos: maternos, pirosis y náusea. Fetales, constricción del conducto arterioso, hipertensión pulmonar, disminución en la función renal (reversible) con oligohidramnios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia y enterocolitis necrotizante.
    Grupo FDA: C/D cuando lo mencionan como analgésico, B cuando lo comentan como uteroinhibidor

    TERBUTALINA
    Tipo de medicamento: beta adrenérgico, fundamentalmente beta 2
    Indicaciones: amenaza de parto pretérmino en las que no exista contraindicación para su uso
    Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes, hipotensión e hipertensión.
    Dosis: 0.25 mg SC cada 20 min a 3 hrs, no más de 7 días
    Efectos adversos: maternos, taquicardia, edema agudo pulmonar, hipoglucemia, isquemia miocárdica, hipokalemia. Fetales: taquicardia, hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertrofia miocárdica y septal, isquemia miocárdica.
    Grupo FDA: C
    Observaciones: mencionan que se debe tener un control estricto de la TA y FC de la madre, así como un control estricto de líquidos.

    NIFEDIPINO
    Tipo de medicamento: antagonista de los canales de calcio
    Contraindicaciones: hipotensión materna menor de 90/50, enfermedad cardiaca, enfermedad renal.
    Dosis: 10 mg VO c/15 min durante la primera hora, hasta detener la actividad uterina (máximo 40 mg), luego 60 a 160 mg de sostén. Máximo x 7 días
    Efectos adversos: maternos, rubor, cefalea, náusea, hipotensión (-15 mmHg en la TAS y -10 mmHg en la TAD, con +10 latidos en la FC como compensación). Fetales no se han reportado.
    Grupo FDA: C

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  41. ATOSIBAN
    Tipo de medicamento: inhibidor competitivo de los receptores de oxitocina
    Indicaciones: amenaza de parto pretérmino en embarazo mayor a 28 semanas, sin contraindicación para su uso, pacientes que presentan reacciones adversas al medicamento utilizado de primera línea o tengan contraindicación al uso de beta adrenérgicos.
    Contraindicaciones: hipersensibilidad a la fórmula
    Dosis: bolo inicial de 6.7 mg, seguido de 300 mcg x min x 3 hrs, posteriomente 100 mcg x min hasta completar 48 hrs.(tiempo máximo de uso)
    Efectos adversos: poco frecuentes, náusea, vómito, cefalalgia, dolor torácico. No hay efectos adversos fetales reportados.
    Grupo FDA: en ningún estudio se menciona la categoría de la FDA a la que pertenece, sin embargo en muchos mencionan que aún no es aprobado

    ORCIPRENALINA
    Tipo de medicamento: simpaticomimético de los receptores beta
    Indicaciones: tocolítico entre las 20 y 37 semanas, o hasta alcanzar la madurez pulmonar del producto; cuando es necesaria la relajación del útero como en caso de sufrimiento fetal agudo, taquisistolia e hipertonía uterina, en tanto se soluciona el problema obstétrico.
    Contraindicaciones: hipertiroidismo, estenosis subvalvular aórtica, taquiarritmia, hipertensión arterial, infarto al miocardio reciente, enfermedad vascular o cardiaca grave, diabetes mal controlada, manejo con IMAO o antidepresivos tricíclicos.
    Dosis: diluir 10 ampolletas de 0.5 mg en 250 cc de sol fisiológica para obtener una concentración de 20 mcg/ml, administrarse en infusión a velocidad de 20 gx´, adaptando la dosis a las necesidades de la paciente, una vez resuelto el periodo crítico, 20 mg VO cada 6-8 hrs.
    Efectos adversos: temblor fino distal, ansiedad, cefalea, mareo, taquicardia, palpitaciones, hipokalemia, hipotesión arterial (TAD), asfixia, síntomas de opresión torácica, trastornos del sueño, arritmias ventriculares
    Grupo FDA: C

    -AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DIAGNOSTICO. CONDUCTA
    Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
    -Tratamiento tocolítico del parto prematuro. Nuria García y Cristina Aguilera. Fundació Institút Catalá de Farmacologia. Servei de Farmacologia Clínica. Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona

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  42. 5.- Inductores de madurez pulmonar: ¿a qué semana están indicados según la GPC, según otra bibliografía, y según nuestro hospital y por qué?, ¿Cuáles son las dosis y cómo pueden ser utilizados (ciclo único vs ciclos repetidos)
    De acuerdo a la GPC, la edad gestacional ideal para la administración de los IMP es entre las 24 y 34 semanas, menciona que se utilizan para inducir la madurez pulmonar, por lo que no deben utilizarse en ciclos repetidos. Siendo los esteroides de elección la dexametasona y la betametasona, recomendando la administración de 2 dosis de 12mg de cualquiera de ellos, con 12-24 hrs de intervalo, como esquema de IMP. Teniendo como únicas contraindicaciones la diabetes materna descontrolada e infección activa.
    En nuestra unidad se utiliza la dexametasona a dosis de 8mg cada 8-12 hrs x 3 dosis, posterior a lo cual se da una latencia de 48 hrs para esperar el efecto deseado, y se recomienda el uso de ciclos repetidos, dependiendo de la edad gestacional en la que se haya administrado la primera dosis.
    En la literatura se menciona que el uso de los IMP se puede utilizar en diferentes esquemas
    1) ESQUEMA 1: Betametasona 24 mg en 24 horas
    2) ESQUEMA 2: Acetato de betametasona 3 mg + fosfato de betametasona 3 mg (Celestone Cronodoce) 2 ml cada 12 hs, durante 24 hs.
    3) ESQUEMA 3: Fosfato de dexametasona 4 mg (Decadrón) 2 cm3 cada 8 hs por 48 hs.
    4) En embarazos menores de 28 semanas se utilizará TRH 200 μg cada 12 hs total dos dosis.
    Se han utilizado diversos corticoides pero, en base a los últimos estudios, la betametasona parece el más recomendable. Es preferible administrar un ciclo único (dos dosis), ya que la utilización de múltiples ciclos no parece disminuir la morbilidad global y se ha relacionado, en diversos trabajos experimentales, con efectos adversos y restricciones en el crecimiento cerebral.

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  43. La eficacia de los diferentes corticoides utilizados en la terapia prenatal está condicionada por su potencia glucocorticoidea, por la transferencia materno-fetal y por la tasa
    de aclaramiento de la circulación.
    La terapia prenatal con corticoides pretende simular la exposición endógena que ocurre in utero y que contribuye a la maduración de diversos órganos y sistemas, entre ellos el pulmón y el cerebro. Los corticoides endógenos permanecen
    estables hasta la 30 semana de gestación (en torno a 14-28 nmol/l). En el tercer trimestre se produce un aumento (paralelo al del cociente lecitina/esfingomielina) de hasta siete veces los niveles anteriores, alcanzando al llegar a término valores cercanos a los 125 nmol/l. Durante el trabajo de parto estos niveles se triplican (500-600 nmol/l), descendiendo en la primera semana de vida y alcanzando posteriormente cifras similares a las del adulto. Los niveles de cortisol son proporcionales a la edad gestacional y su pico, en prematuros que nacen a las 28 semanas de gestación, sólo representa un valor aproximado del 40% de los valores de
    niños a término. Por todo ello se introdujo la terapia prenatal con corticoides, en un intento de propiciar una exposición endógena fetal a los mismos similar a la que acontece en la gestación a término. Los corticoides aceleran la maduración pulmonar, regulando una gran variedad de sistemas bioquímicos dentro de los neumocitos tipo 2. Pero también influyen en el desarrollo de varios sistemas del organismo, dividiéndose sus efectos en pulmonares y extrapulmonares, siendo lo primeros el motivo principal del uso de los mismos, y se caracterizan por un aumento de surfactante endógeno , Aumento de compliance y capacidad pulmonar total, Disminución de permeabilidad capilar, Maduración de estructuras parenquimatosas,
    Mejor reabsorción de líquido pulmonar y potenciar la respuesta al surfactante exógeno.

    -AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DIAGNOSTICO. CONDUCTA
    Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
    -Corticoides antenatales en la amenaza de parto prematuro
    M.P. BAHÍLLO CURIESES1, J.L. FERNÁNDEZ CALVO1, P. MORA CEPEDA2
    1Departamento de Pediatría. Sección de Neonatología. 2Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Valladolid
    BOL PEDIATR 2003; 43: 267-271

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  44. 6.- En tu hospital cómo se realiza el diagnóstico y cuál es el manejo de amenaza de parto pretérmino y haz una comparación con lo recomendado en la GPC.
    El diagnóstico en nuestra unidad se realiza únicamente por la sintomatología de la paciente, que en la mayoría es dolor obstétrico, a pesar de no evidenciarse la actividad uterina. La mayoría de las pacientes no presentan modificaciones cervicales, y a ninguna se le realiza la medición ultrasonográfica de la longitud cervical, ni contamos con material para realizar las pruebas de fibronectina. El manejo en nuestra unidad es con uteroinhibición sin importar que no se corrobore la actividad uterina o no haya modificaciones cervciales, contando únicamente con indometacina y orciprenalina, ya que el nifedipino no se utiliza, y los demás fármacos no se encuentran disponibles. La indometacina se utiliza con dosis iniciales inclusive de 200 mg, y posteriormente se maneja 100 mg cada 8-12 hrs x 3 dosis generalmente. La orciprenalina se utiliza vía parenteral durante 24-48 hrs dependiendo de la evolución de la paciente, a una dosis de 250-300 mcg (10-12 gotas de 500 ml de sol + 5 amp de 0.50mg c/u) con un cambio posterior a la via oral, con dosis de 10-20 mg c/6-12 hrs x 3-5 días.
    En la literatura comenta que los pasos recomendados una vez realizado el diagnóstico se deben tomar conductas generales y establecer un tratamiento.
    1) Conductas generales:
    • Internación : reposo absoluto
    • Control de signos vitales maternos
    • Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografía, NST)
    • Control de dinámica uterina: al iniciarse la uteroinhibición parenteral se realizan controles cada 15 ó 30
    minutos, hasta uteroinhibir, luego se controla cada 2 horas, hasta las 12 ó 24 horas, según el tiempo que
    se tardó en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar a vía oral.
    • Evaluación del tamaño, edad gestacional clínica y ecográficamente.
    • Exámen clínico general tendiente a pesquisar patologías causantes.
    • Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor (si no lo tuviera); Orina completa; Urocultivo;
    Exudado vaginal
    2) Tratamiento:
    Las pacientes seleccionadas para un tratamiento tocolítico son aquellas que no presentan un cuadro infeccioso materno o fetal, no se encuentran en franco trabajo de parto ni existe madurez pulmonar fetal comprobada.

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    Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz
    -Tratamiento tocolítico del parto prematuro. Nuria García y Cristina Aguilera. Fundació Institút Catalá de Farmacologia. Servei de Farmacologia Clínica. Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona

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  45. COMENTARIO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

    CONSIDERO QUE ESTE ES UNO DE LOS TEMAS MÁS IMPORTANTES YA QUE ES UNO DE LOS DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES EN NUESTRA UNIDAD, Y AL REVISAR LA GUÍA SE PUEDE NOTAR QUE NO ESTAMOS UTILIZANDO DE MANERA ADECUADA LOS MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO, ASÍ MISMO SE DA MANEJO TOCOLÍTICO Y DE INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR EN AQUELLAS PACIENTES QUE DE ACUERDO A LA GUÍA Y A LA LITERATURA NO DEBERÍAMOS UTILIZARLO, POR LO QUE ESTA REVISIÓN NOS ES ÚTIL PARA RECORDAR DE MANERA ESPECÍFICA EL DIAGNÓSTICO DE ÉSTA ENTIDAD, ASÍ COMO EL USO ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS.

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