miércoles, 28 de abril de 2010

ABORTO

Hola!
Nuevamente con la siguiente guìa de pràctica clìnica, en esta ocasiòn revisaremos aborto.
Contesten las siguientes preguntas, de acuerdo a la guìa clìnica y comparando con otra bibliografìa, la cual tienen que referir.
Recuerden ser breves, cuidar ortografìa, presentaciòn y contestarlo tan pronto como puedan.

1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociaciòn

2.- Niveles de gonadotropina en comparaciòn con USG vaginal

3.-Esquemas de misoprostol usados para inducciòn de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas

4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?

5.-Profilaxis antibiòtica en aborto espontàneo incompleto. ¿està indicado? ¿Què antibiòticos se recomiendan?

6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?

Saludos y cualquier duda acèrquense a nosotros.

6.-

4.-

34 comentarios:

  1. Hola aqui está mi aportación a esta actividad:
    1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociación
    R= 1.- aborto previo (5%)
    2.- anormalidades cromosómicas (49%)
    3.- edad materna entre 25 y 40 años (RR2-3)
    4.- edad materna mayor 36 años con cariotipo normal (10%)
    5. edad paterna mayor de 35-40 años (RR 1.6)
    6.- resistencia a la insulina (RR 8.32)
    7.- consumo de alcohol y tabaco (RR 1.2-2)
    8. IMC > 25kg/m2
    9. consumo de cocaína
    10.- polipos > 2 cm y miomas submucosos
    11.- consumo de cafeína 200 mg/día (RR 2.3)

    La literatura también se reporta factores de riegos demográficos y sociales del aborto: > 3 abortos (8%, RR 2.09), adolescentes (13%, RR 2,03), 5 personas en la vivienda (9.4% RR 1.3), retraso escolar (9.6% RR 1,78), tabaquismo (13% RR 2,24), soltera (15.4% RR 2.42).
    Fuente: Diaz,Diaz Elvia. Et Al. “Factores de riesgo demográficos y sociales del aborto”. Revista cubana de salud pública. Junio 2001.

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  2. 2.- Niveles de gonadotropina en comparaciòn con USG vaginal
    R=
    Dx USG vaginal Niveles de gonadoprina
    Embarazo ectópico útero vacio > 1800 UI/L


    En la litera encontre que la utilidad de determinación de Gonadotropina coriónica en el dianóstico de la vitalidad ovular, pero se necesitan mediciones seriadas, debido a la gran variabilidad de esta hormona con la edad gestacional y la actividad del trofoblasto. En casos de duda ecográfica de la vitalidad fetal o cuando se quiera establecer el diagnóstico de una gestación precoz una determinación de las referidas hormonas y especialmente de progesterona, puede ayudar a establecer la actitud a seguir. La principal ventaja que presenta es que una sola determinación puede ser válida para distinguir un embarazo evolutivo del que no lo es. Diversos autores han publicado que las concentraciones de progesterona sérica inferiores a 5 ng/ml, indican embarazo no evolutivo con un 100 % de especificidad.
    Fuente:” Hertz JB. Diagnostic procedures in threatened abortion . Obstet Gynecol 2000 ; 66 : 223-227.

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  3. 3.-Esquemas de misoprostol usados para inducciòn de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas
    R=
    Indicación Dosis
    < 7 SDG mifepristona 600 mg y 48 hr posterior 800 microgr misoprostol vía oral
    > 9 SDG mifepristona 200 mg VO y misoprostol 800 microgr vaginal
    > 9 SDG metotrexate y misoprostol. (resolución completa en 4 semanas)
    * Indicación: inducción del aborto en Feto muerto y retenido y cesarea previa.
    - sem 13- 17: iniciar 200 mcgr
    - sem 18-20: tableta 100 mcgr en fondo de saco vaginal posterior. Repetir dosis cada 12 h, hasta completar 4 dosis.
    - 12 sem o <: vaginal 800 mcgr c/6-12 h x 3 dosis ó 800 mcgr sublingual c/3-4 h x 3 dosis.
    - >12 sem: de 13-15 sem dosis inicial de 400 mcgr vaginal y 200 mcgr si es de 16-20 sem. Repetir la dosis de 6-12 h si no ha habido respuesta. Si no ha habido respuestaen 24 h repetir hasta máximo 4 dosis.

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  4. En la literatura se reporta: Esquemas similares con dosis de 200, 400, 600 y 800 mcgr de misoprostol, tanto por vía oral, sublingual y vaginal, con diversos horarios de administración. Algunos cada hora durante 3 h, cada 4, 6 12 y 24 hr. La variación que encuentro es que las tabletas de misoprostol se humedecen previa colocación vía vaginal. Eficacia desde el 88-100%. Esta disminuye con el incremento de la edad gestacional. El índice de abortos completos es en embarazos no viables.
    Fuente: Carbonell J, Rodrigues J, Aragón S, Velazco A, Tanda R, Sánchez C, Barambio S, Chami S, Valero F. Vaginal misoprostol 1000 µg for early abortion. Contraception 2001; 63: 131-136.

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  5. 4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?
    R= si es útil ya que disminuyen la fuerza de la dilatación, hemorragias y trauma cervico uterino. Se recomienda en embarazos > 9 sem en nilíparas, menores de 18 años y en todos los embarazos > 12 sem.

    La literatura indica que La Dinoprostona es una prostaglandina de la serie E, con acciones sobre la musculatura lisa. Tiene acciones sobre los siguientes aparatos: el reproductor produciendo relajación de la musculatura lisa del cerviz y estimulación de la contracción del miometrio: Indicaciones: Maduración cervical: a. gel cervical con la presentación de Prepidil®: jeringa 0,5 mg/2,5ml.
    Mola hidatiforme, en la interrupción terapéutica del embarazo y en el aborto diferido: por vía IV, con la presentación Prostaglandina E2®: amp 5 mg/0,5 ml, conservación en nevera.
    Fuente: Utilización de las prostaglandinas en obstetricia . XIX Reunión de Ginecólogos de las Comarcas Catalanas

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  6. 5.-Profilaxis antibiótica en aborto espontáneo incompleto. ¿está indicado? ¿Que antibióticos se recomiendan?
    R= es controvertido; sin embargo dependerá de la evaluación clínica particular y en el caso de sospecha de infección, la evacuación uterina de realizará12 h posterior a la impregnación con antibióticos. Recomiendan doxiciclina 100 mg VO previo al evento quirúrgico y 200 mg VO posterior.

    La literatura reporta: En obstetricia, el uso de antibióticos profilácticos tendría un rol en reducir la incidencia de infección en pacientes con abortos espontáneos o provocados, que requieren de legrado uterino. En aborto provocado la indicación contempla penicilina G SC 1 millón de unidades más gentamicina 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas ev por 3 a 5 días.
    Indicación: legrado para evacuación de aborto espontáneo del primer trimestre: Doxiciclina 200 mg VO 2 previas al procedimiento y 200 mg posterior. Si es alergica B- lactámicos: metronidazol 500 mg VO 2 h previas al procedimiento.
    Indicación: Legrado espontáneo del 2do y 3er trimestre: cefazolina 1 gr preinducción, luego 1 gr c 8 h por 14 h. Alternativa: clindamicina 600 mg + gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, posteriormente clindamicina 600 mg c - 8 h por 24 h + gentamicina 3 mg/kg DU:

    Fuente:
    -Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacéuticos y Normas Transfusionales. Hospital Clínico de la Universidad de Chile 2004-2007.
    - National Institute of Health. Profilaxis Antibiótica. Hallado en: http://www.nih.org

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  7. 6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?
    R= en el aborto completo con cita en 24 h, seguimiento con USG y GCh.

    Reporte de la literatura: Con la conducta expectante, las mujeres requieren una intervención quirúrgica con mayor frecuencia que con el tratamiento quirúrgico (repetición de la cirugía), pero la conducta expectante conlleva un riesgo de infección significativamente menor. Donde la prevalencia del aborto inseguro es baja, la conducta expectante del aborto espontáneo sería segura y probablemente más efectiva en relación a los costos. En función de estos resultados, los autores concluyen que ninguno de los dos métodos es superior al otro.
    Fuente: Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo. Biblioteca de la Salud Reproductiva de la OMS.

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  8. 1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociación
    Los miomas submucosos (RM2), edad materna avanzada(RM 2-3), la probabilidad aumenta a 5% con aborto previo, síndrome antifosfolipidos, descontrol metabólico, resistencia a la insulina (8.62), consumo de alcohol o tabaquismo consumo de cafeína, 2.23), sobrepeso. Anomalías cromosómicas.
    Anomalías genéticas 50-60%•Anomalías endocrinas 10-15%•Cérvixincompetente 8-15%•Implantación anormal de placenta 5-15%•Separaciones corioamnioticas 5-10% • Infecciones 3-5% • Anomalías inmunológicas 3-5% • Anomalías anatómicas uterinas 1-3% • Causas desconocidas 3-5%

    2.- Niveles de gonadotropina en comparaciòn con USG vaginal.
    El ultrasonido trasvaginal tiene un valos predictivo de el 98% para el aborto completo, sin em,barrgo para la localización del embarazo del 8 al 21 % puede no ser posible determinarla. La ginadotropina es un buen parámetro para la vigilancia del curso del embarazo desde el noveno dia, sus determinaciones seriadas, son buen indicador en cuanto a la presencia de un embarazo ectópico asintomático, y el manejo expectante en casos de aborto espontaneo.

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  9. 3.-Esquemas de misoprostol usados para inducción de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas
    Con cesárea previa : 200 mcg de la semana 13-17, y 100 mcg en fondo de saco vaginal repitiendo cada 12 h 4 dosis En embarazos menores a 12 semanas 800mcg, cada 6-12h hasta completar 3 dosis o 800 mcg cada 3-4 h hasta completar 3 dosis. De 13-15 semanas 400 mg y 200 mg si es de 16 a 20 si hoy respuesta si en 24h no hay respuesta entonces duplicar la dosis hasta 4 dosis. El manejo del aborto espontáneo en nuestro medio sigue siendo exclusivamente mediante legrado uterino instrumental. Sin embargo, en el aborto temprano se están utilizando tratamientos farmacológicos Aun no hay un esquema estándar del misoprostol, en la literatura esta bien descrito el uso de 200/,400,600,800 y hasta 1200 mcg, con buena respuesta para evitar la necesidad de un método invasivo, lo que he observado es que en el hospital siempre se utilizan dosis bajas, sin embargo está bien descrito que dosis más altas son seguras y eficaces. Estos métodos tienen como principal efecto secundario los síntomas gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea) que llegan a ser hasta del 45%.


    4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?
    Si por que disminuye la incidencia de trauma cervico uterino, la resistencia a la dilatación y las hemorragias. En auqellas mujeres menores de 18 años, nulíparas y con 9 semanas completas, o todas las mujeres con mas de 12 semanas.

    5.-Profilaxis antibiòtica en aborto espontàneo incompleto. ¿està indicado? ¿Què antibiòticos se recomiendan? Su indicación aun esta en discusión, se recomienda por lo que deopendera de cada caso, ante la sospecha de infección se deberá realizar una impregnación 12 horas antes del procedimiento, y se recomiendan 100 mg 1 hora antes del procedimiento, y 200 mg vo después de realizarlo, se gun la practica clínica se debe administrar este esquema de tratamiento antes de realizar AMEU o LUI,

    6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?
    Paciente con saco intracto que no desean método invasivo, o en casos de aborto espontabneo incompleto En el manejo expectante del aborto en evolución se emplea únicamente el seguimiento ultrasonográfico. Los métodos expectantes requieren no sólo de un seguimiento ultrasonográfico estricto, sino también de determinaciones de las concentraciones de la subunidad-β de la hCG, lo que los hace poco prácticos en nuestro medio.
    GPC
    Gac Méd Méx Vol. 139, Suplemento No. 1, 2003

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  10. 1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociaciòn
    Miomatosis uterina con RR de 2, historia de aborto previo con 5% edad materna de 25 a 40 años RR de 2-3, edad Paterna de 35 a40 años de 1.6 RR, anormaliades cromosómicas en el 49%, diabéticas tipo 1 o 2 descontroladas RR de 8.32, habito tabáquico con RR de 2.23
    Se estima que existe una pérdida espontánea del 10 al 15% de todos los embarazos pronosticados. Esta frecuencia aumentaría hasta el 50% si incluyéramos los casos no diagnosticados clínicamente (abortos infra o preclínicos). En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.
    Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Bajo arenas pag 416
    2.- Niveles de gonadotropina en comparaciòn con USG vaginal
    se puede detectar niveles de gonadotropina desde las 9 dias posterior a la concepción con un nivel de hasta 25UI/L
    El ultrasonido transvaginal permite visualizar el saco gestacional mucho más precozmente, definiendo las estructuras embrionarias con más nitidez. Se puede observar la vesícula vitelina a las 5 semanas, el embrión y el latido cardíaco a las 6 semanas, el polo cefálico y tubo neural a las 7 semanas, los miembros a las 8 semanas, los ventrículos laterales, plexos coroideos y hoz del cerebro entre 8-9 semanas, el estómago a las 10 semanas, el cerebelo y el riñón entre las 11 y 12 semanas.
    Existe correlación entre la visualización del saco gestacional por ultrasonografía y los valores de la Beta-HCG. Para un transductor 3,5 megaherz, 6.000-6.500 miliunidades; para transductor 5 megaherz, 1.800 miliunidades; el transvaginal, 600-1.025 miliunidades.
    Antes de las 12 semanas de gestación, la edad gestacional puede ser comprobada mediante la medición del saco gestacional y la medición de la longitud del embrión con un error de +/- 1 semana.
    El saco gestacional debe visualizarse entre la 5ª y 6ª semanas, error estimado de menos de 10 días por US abdominal. Con la longitud céfalo-caudal el estimado de error es menor de 7 días.
    Se ha comprobado que si existe latido cardíaco las posibilidades de que el embarazo continúe se incrementa a medida que el mismo se acerca a la semana 10.
    La implantación baja del saco gestacional constituye un elemento desfavorable, al igual que las hemorragias coriodeciduales.
    Criterios de Nyberg de anormalidad del saco gestacional:
    1. Saco gestacional mayor de 24 mm sin embrión.
    2. Forma distorsionada.
    3. Reacción coriodecidual fina (< 2 mm).
    4. Areas coriodeciduales de baja amplitud.
    5. Contorno irregular.
    6. El típico doble saco no existe.
    7. Saco gestacional bajo, en el segmento inferior.
    Temas de obstetricia y ginecología dr oliva rdz

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  11. 3.-Esquemas de misoprostol usados para inducciòn de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas
    Con un éxito del 70 a 9% con uso de misoprostol a razón de 1200 a 1400mcg, dosificado en emb de 7 sem con 600mcg vo y 80mcg via vaginal. En emb de 9 sem 200mcg vo y 800mcg via vaginal En emb de 12 sem 800mcg cada 6 o 12 hrs 3 dosis via vaginal u 800mcgsublingual cada 3 0 4 hrs 3 dosis

    4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?
    Se comenta como ventaja ya que disminuye la fuerza de la dilatación hemorragias y trauma cervical, se recomienda en emb de 9 sem o mayores hasta 12 sem

    5.-Profilaxis antibiòtica en aborto espontàneo incompleto. ¿està indicado? ¿Què antibiòticos se recomiendan?
    Se debe valorar cada caso en particular, iniciándose el procedimiento 12 hrs posterior al inicio de impregnación de antibiótico, se recomienda doxicilina 100mg una hora previa y 20mg después
    En caso de aborto séptico Penicilina G Sódica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (2 g cada 4-6 horas) más
    • Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) más
    • Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas).
    En los casos menos graves puede utilizarse únicamente cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 mg cada 12 horas) si se sospecha infección por clamidias.

    Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Bajo arenas pag 416

    6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?
    Esta indicado en mujeres con aborto incompleto con un éxito del 94 al 99%

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  12. 1.- LOS FACTORES QUE PUEDEN CONDUCIR AL ABORTO ESPONTANEO SON NUMEROSOS Y EN UN PORCENTAJE NO DESPRECIABLE DE ELLOS NO ES POSIBLE ESTABLECER EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO. DENTRO DE ESTAS CAUSAS SE ENCUENTRAN : ANOMALIAS CROMOSOMICAS ( ERRORES DE LA MEIOSIS, ANOMALIAS DE LA FETILIZACION, ANOMALIAS ESTRUCTURALES TRANSMITIDAS, ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL EMBRION Y DE LA PLACENTA), ANOMALIAS ANATOMICAS (DESARROLLO O FUSION INCOMPLETA DE LOS CONDUCTOS DE MULLER, MALPOSICIONES UTERINAS, INSUFICIENCIA CERVICAL, LEIOMIOMAS UTERINOS, SINEQUIAS INTRAUTERINAS, ENDOMETRIOSIS), ENFERMERADES SISTEMICAS ( ENDOCRINOPATIAS TALES COMO DIABETES, DISFUNCION TIROIDEA, INSUFICIENCIA DE LA FASE LUTEA), INFECCIONES (SIFILIS, LISTERIOSIS, MICOPLASMA, TOXOPLASMA, RUBEOLA, CITOMEGALOVIRUS), AGENTES TOXICOS (ALCOHOLISMO, TABAQUISMO, CAFEINA), TRAUMATISMOS ABDOMINALES, CIRUGIAS ABDOMINALES, ANTECEDENTE DE ABORTOS PREVIOS, RADIACION IONIZANTE, FACTORES INMUNOLOGICOS ( SAAF),
    EMBARAZO EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA,INDICE DE MASA CORPORAL MAYOR DE 25.

    2.- EN :
    * EMBARAZO INTRAUTERINO A LAS 9 SEM CONFIRMADAS POR USG ES DE 25 UI/L.

    * EMBARAZO ECTOPICO CON USG TANSVAGINAL ES DE 1 800 UI/L.

    * EMBARAZO MOLAR MAS DE 1 000 UI/L

    3.-
    * EMBARAZOS MENORES DE 12 SEMANAS COLOCAR 800 MICROGRAMOS EN FONDO DE SACO VAGINAL CADA 6 A 12 HORAS HASTA COMPLETAR 3 DOSIS O 800 MICROGRAMOS VIA SUBLINGUAL CADA 3 A 4 HS HASTA COMPLETAR 3 DOSIS.

    * ENTRE 13 – 15 SEMANAS SE INICIA CON 400 MCG EN FONDO DE SACO Y 200 MCG CADA 6 – 12 HS SI HO HA HABIDO RESPUESTA. EN CASO DE NO CONSEGUIR RESPUESTA EN UN LAPSO DE 24 HORAS DUPLICAR LA DOSIS.

    * ENTRE LA SEMANA 16 Y 17 SE COMIENZA CON 200 MICROGRAMOS

    * ENTRE LA SEMAMA 18 A 20 SE COLOCAN 100 MICROGRAMOS EN FONDO DE SACO VAGINAL REPITIENDO LA DOSIS CADA 12 HORAS HASTA COMPLETAR 4 DOSIS. EN CASO DE INICIAR CON ACTIVIDAD UTERINA NO REPETIR LA DOSIS.

    4.- A PESAR DE QUE EN LA LITERATURA MEDICA NO EXISTE EVIDENCIA QUE SUSTENTE EL BENEFICIO DEL USO DE PROSTAGLANDINAS PREVIO A ABORTO QUIRURGICO , SE HA OBSERVADO QUE SU USO DISMINUYE LA FUERZA DE LA DILATACION, HEMORRAGIAS Y TRAUMA CERIVCOUTERINO. ESTA INDICADO EN TODA MUJER NULIPARA MENOR DE 18 AÑOS CON EMBARAZO MAYOR DE 9 SEMANAS Y TODAS LAS MUJERES CON EMBARAZO MAYOR DE 12 SEMANAS, RECOMENDANDOSE PARA TAL FIN LA ADMINISTRACION DE 400 MICROGRAMOS DE MISOPROSTOL 3 - 4 HORAS ANTES DE LA CIRUGIA O 400 MICROGRAMOS VO; O MIFEPRISTONE 200 MG VO 36 HORAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO O 1 MG DE GEMEPROST 3 HORAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO.

    5.- DOXICICLINA 100 MG VO 1 HORA PREVIA AL PROCEDIMIENTO Y 200 MG VIA ORAL DESPUES DE REALIZADO EL LUI O AMEU.

    6.- INDICADO EN PACIENTES CON ABORTO ESPONTAENO INCOMPLETO CON UN ÉXITO DE 82 – 96% QUE NO ACEPTAN METODO QUIRURGICO NI MEDICO.

    BIBLIOGRAFIA : MERLO, OBSTETRICIA, 5TA EDICION, PP. 259. MEDICAMENTOS PARA LA INTERRUPCION LEGAL DEL EMBARAZO TEMPRANO, ABORTO MEDICAMENTOSO, FLASOG, 2003. GUIA DE PRACTICA CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABORTO ESPONTANEO Y MANEJO INICIAL DE ABORTO RECURRENTE, 2009.

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  13. Hola soy Erika Najera Arroyo y estas son mis respueestas
    1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociación
    Anomalías uterinas.RM 2
    Aborto previo 5%
    Anticuerpos anticardiolipinas y antifosfolipidos
    Edad materna 25-40 años RM2-3
    Edad materna mayor a 36 10% y menos a 36 3%
    Descontrol metabólico en DM RM 8.32 con IC 2.65 a 3.36
    Consumo de alcohol RM 1.2 a 2
    Consumo de cafeína RM de 2.23

    En el l0 a 15% de los casos se han involucrado factores anatómicos, éstos pueden ser divididos en congénitos y adquiridos. Los factores endocrinos contribuyen en un l0 a 20% de los casos, e indican que la incidencia de la insuficiencia de la fase lútea puede ser elevada (50%). Los factores infecciosos han sido asóciados, y estudios recientes presumen su participación en el 5% de los casos. Se han observado hasta factores demográficos como acusa de aborto como lo son que la vivienda tenga hasta 3 habitaciones (RR 3,59), que la fumadora no haya dejado de fumar al conocer que estaba embarazada (RR2,13), el tener menos de 3 abortos previos (RR2,01), ser soltera (RR1,91) y a continuación el retraso escolar (RR1,45). "familia con más de 5 personas" (RR1,40), ser adolescente (RR1,30)
    Lic. Elva Díaz Díaz,1 Dra. Luisa Álvarez Vázquez2 y Dr. Ubaldo Farnot Cardoso3. Factores de riesgo demográficos y sociales del aborto. Rev Cubana Salud Pública 2001;27(1):26-35
    2.- Niveles de gonadotropina en comparación con USG vaginal
    se ha observado que cuando el USG refiere embarazo en zona desconocida con niveles de progesterona menores de 25nmol/L se observa no viabilidad. Y con niveles de 1800 uI/L y con un USG trnasvaginal con utero vacio hay que sospechar embarazo ectópico.
    La literatura refiere que se ha señalado que en pacientes con amenaza de aborto tienen un mal pronostico de valores de hCG en orina, son de 10 000ul/l ò menores y la duraciòn del embarazo es de 55 a 110 dìas. Si el valor es de 20 000Ul/L ò mayor el pronostico de embarazo es bueno. Si los valores de hCG so mayores de 18 000 –20 000mUL/ml no se pruducirà aborto, pero si son menores de 10 000mUl/ml si se produce el aborto. Comprobadose que la hCG es la que da el mejor pronóstico para el futuro embarazo.

    erika najera arroyo

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  14. 3.-Esquemas de misoprostol usados para inducciòn de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas
    Según la guía con < 7 SDG mifepristona 600 mg y 48 hr posterior 800 microgramos de misoprostol vía oral, > 9 SDG mifepristona 200 mg VO y misoprostol 800 microgr vaginal, > 9 SDG metotrexate y misoprostol. (resolución completa en 4 semanas)
    en Feto muerto y retenido y cesarea previa.
    - sem 13- 17: iniciar 200 mcgr
    - sem 18-20: tableta 100 mcgr en fondo de saco vaginal posterior. Repetir dosis cada 12 h, hasta completar 4 dosis.
    - 12 sem o <: vaginal 800 mcgr c/6-12 h x 3 dosis ó 800 mcgr sublingual c/3-4 h x 3 dosis.
    - >12 sem: de 13-15 sem dosis inicial de 400 mcgr vaginal y 200 mcgr si es de 16-20 sem. Repetir la dosis de 6-12 h si no ha habido respuesta. Si no ha habido respuestaen 24 h repetir hasta máximo 4 dosis
    Se han realizados varios estudios reportados en la literatura con los siguientes esquemas.
    1. 800 µg de misoprostol humedecido administrado por vía vaginal. La dosis se repitió cada 24 hrs. hasta tres dosis si el aborto no se completaba. Este fue un ensayo aleatorio, doble ciego con placebo comparando el esquema de misoprostol-solo con el esquema de mifepristona/ misoprostol.
    2. 600 µg de misoprostol sublingual fueron administrados. La dosis se repitió cada 3 horas con un máximo de 5 dosis.
    3. 1000 µg misoprostol humedecido fueron auto-administrados vaginalmente por mujeres (en casa). La dosis se repitió cada 24 horas por un máximo de tres dosis
    4. 800 µg de misoprostol humedecido fueron administrados vaginalmente. La dosis se repitió una semana después si el aborto no se completó
    5. 1)800 µg de misoprostol humedecido fueron administrados vaginalmente. La dosis se repitió en el Día 3 y el Día 5. 2) 800 µg de misoprostol seco fueron administradas vaginalmente. La dosis se repitió en el Día 3 y el Día 5
    6. 800 µg de misoprostol humedecido fueron auto-administrados por mujeres (en casa). La dosis se repitió cada 24 horas por un máximo de tres dosis.
    7. 1) 200 µg de misoprostol por vía oral fueron administrados cada hora durante tres horas. Esto fue seguido de 400 µg cada cuatro horas hasta cumplir 24 horas.
    2) 400 µg de misoprostol fueron administrados por vía vaginal cada cuatro horas hasta cumplir 24 horas.
    8. 400 µg de misoprostol sublingual fueron administrados. La dosis se repitió cada 3 horas por un máximo de 5 dosis
    9. 1) 200 µg de misoprostol fueron administrados vaginalmente cada 6 horas hasta cumplir 48 horas.
    2) 200 µg de misoprostol fueron administrados por vía vaginal cada 12 horas hasta cumplir 48 horas.
    [1] Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR. A prospective randomize, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human Reproduction 2002; 17(6): 1477-1482.

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  15. [2] Tang OS, Miao BY, Lee SWH, Ho PC. Pilot study on the use of repeated doses of sublingual misoprostol in termination of pregnancy up to 12 weeks gestation: Efficacy and acceptability. Human Reproduction 2002; 17(3): 654-658.
    [3] Carbonell J, Rodrigues J, Aragón S, Velazco A, Tanda R, Sánchez C, Barambio S, Chami S, Valero F. Vaginal misoprostol 1000 µg for early abortion. Contraception 2001; 63: 131-136.
    [4] Bugalho A, Mocumbi S, Faúndes A, David E. Termination of pregnancies of <6 weeks gestation with a single dose of 800 µg of vaginal misoprostol. Contraception. 2000; 61: 47-50.
    [5] Ngai SW, Tang OS, Chan YM, Ho PC. Vaginal misoprostol alone for medical abortion up to 9 weeks of gestation: Efficacy and acceptability. Human Reproduction. 2000; 15(5): 1159-1162.
    [6] Carbonell Esteve J, Varela L, Velazco A., Tanda R, Cabezas E, Sánchez C. Early abortion with 800 µg of misoprostol by the vaginal route. Contraception. 1999; 59; 219-225.
    [7] Bebbington MW, Kent N, Lim K, Gagnon A, Delisle M, Tessier F, Wilson RD. A randomized controlled trial comparing two protocols for the use of misoprostol in midtrimester pregnancy termination. Am J Obstet. Gynecol. 2002; 187(4): 853-857.
    [8] Tang OS, Ho PC. Pilot study on the use of sublingual misoprostol for medical abortion. Contraception 2001; 64: 315-317.
    [9] Jain J, Kuo J, Mishell D. A comparison of two dosing regimens of intravaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination. Am J Obstet. Gynecol. 1999; 93(4): 571-575.

    4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?

    Se ha observado un beneficio especialmente ya que disminuye la fuerza de la dilatación, la hemorragia y el trauma cervicouterino aunque no ha sido bien estudiado. Se recomienda su uso en embarazos mayores a 9 sem en mujeres nuliparas, en menores de 18 años, y en todos los embarazos mayores de 12 sem.
    La literatura dice que la maduración cervical se recomienda para gestaciones de hasta 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años, para embarazos que rebasen las 12 semanas completas, o para otras situaciones con mayor riesgo de perforación
    Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion.
    Evidence-based Guideline No. 7. 2000 London RCOG Press.

    Sedgh G, Henshaw S, Singh S, Ahman E, Shah IH. Induced abortion: estimated rates and
    trends worldwide. Lancet

    eerika najera arroyo

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  16. 5.-Profilaxis antibiòtica en aborto espontàneo incompleto. ¿està indicado? ¿Què antibiòticos se recomiendan?

    Si esta indicada y disminuye el riesgo de presentar infecciones, y solo si se sospecha ya de infección se realiza el procedimiento 12 horas posteriores al inicio de antibióticos o una vez impregnada. Y se recomienda docixiclina 100mg VO una hora previa y 200mg VO después del procemiento.
    El uso de antibióticos profilácticos en el aborto provocado es un tema polémico. Algunos autores han recomendado los antibióticos antes del procedimiento para el aborto quirúrgico (Blackwell 1993, Darj 1987, Grimes 1984) mientras otros han propugnado su uso en las mujeres con un alto riesgo de infección (Sonne-Holm 1981, Hemsell 1991, Heisterberg 1987). Sawaya, Grady, Kerlikowske y Grimes (Sawaya 1996) realizaron una revisión sistemática y metanálisis de los datos y concluyeron que había un efecto protector apreciable de los antibióticos en todos los subgrupos de mujeres sometidas a aborto terapéutico. Penney y cols.(Penney 1998) realizaron un ensayo clínico aleatorio de comparación de dos estrategias
    clínicas de tratamiento para disminuir los riesgos de la morbilidad infectiva después del aborto rovocado. Se hallóque, en términos generales, las mujeres asignadas para recibir profilaxis tuvieron tasas inferiores de medidas de morbilidad

    May W, Gülmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibióticos para el aborto incompleto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

    6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?
    Pacientes con saco intacto que no deseen manejo medico o quirúrgico, con la amplia explicación de los riesgos, signos de alarma. Y esta indicado en mujeres con aborto espontaneo incompleto.
    La evidencia no es suficiente para demostrar la superioridad de la conducta expectante o del tratamiento quirúrgico. Si las mujeres pueden aceptar una tasa mayor de abortos espontáneos incompletos con necesidad de evacuación quirúrgica posterior y si el sangrado no es preocupante, la espera vigilante es una manera de actuar razonable. La política de evacuación de restos en útero de rutina carece de respaldo científico y, paradójicamente, esta conducta aumenta el riesgo de infección. Dada la ambigüedad de las evidencias, las preferencias de las mujeres serán de gran importancia a la hora de realizar los planes de tratamientos.
    Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo. Base de Datos Cochranede Revisiones Sistemáticas 2006, Issue 2. No.: CD003518. DOI: 10.1002/14651858.CD003518.pub2.

    erika najera arroyo

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  17. Buen dia estas son mis respuestas

    1. los factores de riesgo para aborto son:
    -Miomatosis uterina RR de 2
    -historia de aborto previo 5%
    -edad materna de 25 a 40 años RR de 2-3
    -edad Paterna de 35 a 40 años de 1.6 RR
    -anormaliades cromosómicas en el 49%
    -diabéticas tipo 1 o 2 descontroladas RR de 8.32
    -habito tabáquico con RR de 2.23

    La única causa bien establecida de aborto es la alteración cromosómica, que se relaciona al 50-60% de las pérdidas gestacionales precoces, otras causas que se han relacionado con el aborto son enfermedades endocrinologicas, defectos anatomicos del aparato genital, infecciones, factoresinmunes, agentesquímicos, enfermedades metabólicas hereditarias, traumatisms, enfermedades maternas, fatores psicológicos.

    OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO FETAL. Cabero Roura, et.al. Editorial Panamericana, España 2007

    2. La HGC empieza a sintetizarse y liberarse por el sinciciotrofoblasto poco después de la implantación del huevo, pudiendo detectarse en sangre materna nueve días después de la ovulación, en orina a los5 días del retraso menstrual, el nivel más alto se alcanza a las 11 semanas de gestación y disminuye progresivamene desde las 12.
    un embarazo intrauterino normal puede detdctarse por USG vaginal desde los 16 días postovulación, a desde los 10 días postimplantación, el USG abdominal detecta la gestación desde la 5a semana de amenorrea. con la tecnología actual, a las 4 sem y 3 días a partir de la FUM, el huevo no tiene traducción ecográfica, pero se observa engrosamiento del endometrio como reacción decidual, la unión endometrio miometrio está poco marcada y se observan glándlas endometriales quísticas. 48 hrs después es posible visualizar directamente el saco gestacional en el espesor de la decidua. la vesícula vitelina es la primera estructura que puede evidenciarse dentro del saco gestacional a las 5 sem;

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  18. 1.- aborto previo (5%),anormalidades cromosómicas (49%),edad materna entre 25 y 40 años (RR2-3),edad materna mayor 36 años con cariotipo normal (10%), edad paterna mayor de 35-40 años (RR 1.6), resistencia a la insulina (RR 8.32), consumo de alcohol y tabaco (RR 1.2-2), IMC > 25kg/m2, consumo de cocaína, polipos > 2 cm y miomas submucosos, consumo de cafeína 200 mg/día (RR 2.3)

    2.-Embarazo menor < 7 SDG mifepristona 600 mg y 48 hr posterior 800 microgramos de misoprostol vía oral, > 9 SDG mifepristona 200 mg VO y misoprostol 800 microgr vaginal, > 9 SDG metotrexate y misoprostol. (resolución completa en 4 semanas)
    en Feto muerto y retenido y cesarea previa.
    - sem 13- 17: iniciar 200 mcgr
    - sem 18-20: tableta 100 mcgr en fondo de saco vaginal posterior. Repetir dosis cada 12 h, hasta completar 4 dosis.
    - 12 sem o <: vaginal 800 mcgr c/6-12 h x 3 dosis ó 800 mcgr sublingual c/3-4 h x 3 dosis.
    - >12 sem: de 13-15 sem dosis inicial de 400 mcgr vaginal y 200 mcgr si es de 16-20 sem. Repetir la dosis de 6-12 h si no ha habido respuesta. Si no ha habido respuestaen 24 h repetir hasta máximo 4 dosis

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  19. 3. La guia de práctica clínica recomienda en pacientes con cesárea previa : 200 mcg de la semana 13-17, y 100 mcg en fondo de saco vaginal repitiendo cada 12 h hasta 4 dosis. En embarazos menores a 12 semanas 800mcg, cada 6-12h hasta completar 3 dosis o 800 mcg cada 3-4 h hasta completar 3 dosis. De 13-15 semanas 400 mg y 200 mg si es de 16 a 20 si en 24h no hay respuesta entonces duplicar la dosis hasta 4 dosis como máximo.

    la administración de misoprostol 400-600 mcg cada 4 hrs máximo 4 dosis o cada 24-48 hrs; o dosis única de 800 mcg

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    4.Enla GPC está mencionado como un procedimiento útil, ya que disminuye la incidencia de trauma cervico uterino, la resistencia a la dilatación y las hemorragias. Se recomienda en aquellas mujeres menores de 18 años, nulíparas y con 9 semanas completas, o todas las mujeres con mas de 12 semanas.

    en general en la literatura la recomiendan en la mismas situaciones, así como en aquellas en las que se tiene mayor riesgo deperforación uterina.

    5.De acuerdo con GPC se debe valorar el caso,de acuerdo al estado clínico de la paciete, si se considera que e ptencialmente séptico, se deberá realizar la evacuación uterina 12 hrs posterior al inicio de impregnación de antibiótico, se recomienda doxiciclina 100mg una hora previa y 20mg después del procedimiento.

    al utilizar antibióticos para el acorto séotico debemos tener en cuenta espectro de gram positivos y negativos, e inclusive em anaerobios, teniendo en cuenta que los microorganismos más frecunetemente involucrados son los gran positivos, se recomienda el usode PSC o ampicilina.

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  20. 6. En la GPC se recomienda en auqellos casos con saco intacto que no deseen manejo médico o quirúrgico, debiendose dar una explicación amplia de los riesgos y signos de alarma. Y esta indicado en mujeres con aborto espontaneo incompleto.

    Se puede dar un manejo expectante en aquellas pacientes que se encuentran afebriles, sin datos de compromso hemodinámico, sin sangrado excesivo activo, y el dolor sea soportable,

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    COMENTARIO

    LA G´PC PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE CON ABORTO, NOS DA LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INMEDIATO DE RIMER ONTACTO CONLS PACIENTES ASI COMO LAS CONDUCTAS ADECUADAS A SEGUIR EN EL ESTUDIO DE LA PACIENTE PARA LOGRAR MANTENERLA EN LAS MEJORES CONDICINES POSIBLES, ES MUY ÚTIL EN NUESTRA PRACTICA CLINICA DIARIA.

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  21. 2.-En embarazo intrauterino a las 9 semnas es de 25 UI/L.

    En embarazo ectopico es de mayor de HGC es de 1800mlU/mL(1800IU/L)

    4.-las ventajas segun la GPC aunque no se han demostrados en otros estudIos son: disminuye la fuerza de la dilatacion, hemorragias y el trauma cervicouterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre, se recomienda en mebrazos menores de 9 semanas completas en mujeres nuliparas, para mujeres menores de 18 años, y para todas las mujeres con embarazos mayores de 12 semanas

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  22. 5.- Es controvertido, en 11 de 15 estudios clinicos aleatorizados apoyan el uso de antibiotico como profilaxis, dependera de cada caso, si se sospecha de infeccion la evacuacion uterina se debe realizar despues de 12 horas de inciciada la impregnacion antibiotica, doxiciclina 100mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg oral despoues de realizado el AMEU o LUI.

    6.- esta indicado en pacientes con saco intecto que no desean tratamiento quirugico ni medico, los pacientes deben haber recibido informacion sobre signos de alarma y contar con accesos a servicios de urgencias.

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  23. 1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociación?
    Aborto previo. 5%, edad materna entre 25 y 40 años(rm 2-3)
    Mayores de 36 años 10% y menores 3%
    Anormalidades cromosómicas 49%. Descontrol metabolico de DM1, consumo de cocaína e índice IMC mayor a 25kg/m2
    Comentario:
    Falta comentar que la relación de síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la
    endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva, se observa en el 5-7% de ellas. El diagnóstico se hace ante la presencia de por lo menos dos componentes de la triada: oligoovulación, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos. Estas mujeres tienen niveles elevados de lutropina (LH),
    hiperinsulinemia e hiperandrogenismo y se ha reportado
    un aumento en la incidencia de aborto eneste grupo de pacientes. Este hecho podría estarrelacionado con los cambios endometriales observados en estas mujeres y que se asocian a niveles elevados de andrógenos e insulina, provocando así, inadecuada implantación y probablemente mayor pérdida del embarazo en el primer trimestre. Medidas terapéuticas, como el uso de sensibilizantes a la acción de la insulina, que contribuyen a disminuir los niveles de insulina y por lo tanto de andrógenos,
    podrían tener un efecto favorable al disminuir la incidencia de aborto en pacientes con SOP.
    Ehrman DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med
    2005;352:1223-36.

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  24. 2.- Niveles de gonadotropina en comparaciòn con USG vaginal
    El usg 8-31% puede ser imposibles determinar si es intra o extrauterino
    La viavilidad es inexacta en la primera semana en un 10%.
    Embarazo de localización no conocida o indeterminada: no se identifican productos de la concepsion o signos de embarazo.
    Viabilidad incierta: se bserva un saco intrauterino con diámetro promedio inferior de 20mm, o longitud cefalocaudal de 6mm, sin actividad cardiaca.
    Repetir estudio con intervalo minimo de 1 semana.
    A los 9 dias 25ui/l, la determinación seriada es de utilidad.
    Comentario.
    Fracción beta de gonadotropina coriónica
    Puede detectarse en plasma, tan temprano como ocho días después de la ovulación.
    Una cantidad de 1500 mUI/mL debe correlacionarse con la presencia de un saco gestacional intrauterino detectable en
    un ultrasonido endovaginal. Esta cifra deberá ser de más de 6500 mUI/mL para un ultrasonido transabdominal. La falla para detectar un embarazo por ultrasonido cuando se han superado estas cifras se relaciona con el riesgo de presentar un embarazo ectópico.
    Se considera en general que las cifras de fracción beta de gonadotropina crónica se elevan un 66% cada 48 horas, sin embargo esto no es una regla y no deberá valorarse una conducta a seguir solo por los resultados de la fracción beta.
    Una elevación exagerada de la fracción beta se correlaciona con embarazo múltiple o una enfermedad trofoblástica gestacional y en algunas ocasiones un tumor de ovario.
    The american college of obstetricians and gynecologists. Performance. Acog practice bulletin number 58 december 2004.

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  25. 3.-Esquemas de misoprostol usados para inducciòn de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas
    13-17 semanas comenzar con 200mcs.
    18-20 semanas colocar la tableta en el fondo de saco vaginal 100mcgs repetir dosis c/12 hrs hasta completar 4 dosis.
    Feto muerto o cesarea previa:
    13-17 semanas comenzar con 200mcgs entre las semanas 18-20: comenzar con 100mcgs repetir c/12 hrs hasta completar 4 dosis. No repetir si se inicia con actividad uterina.
    En menos de 12 semanas, 800mcgs c/6 a 12 hrs completar 3 dosis. Misoprostol 800mcgs sublingual 3 a 4 hrs completar 3 dosis.
    En embarazo mayores: 13-15 semanas 400ug vaginal y 200ug si es de 16-20 semanas. Repetir dosis de 6-12 hrs si no ha habido respuesta.
    Si no hay respuesta duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis.
    Comentario: Estos son los esquemas recomendados por el ACOG 2009

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  26. 4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?
    Dice que disminuye el trauma cervical y hemorragias, se recomienda en 9 semanas en nulíparas menores de 18 años y embarazos mayores a 12 semanas.

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  27. 5.-Profilaxis antibiòtica en aborto espontàneo incompleto. ¿està indicado? ¿Què antibiòticos se recomiendan?
    Es controvertida depende la evaluacion clínica particular, doxiciclina 10mg via oral 1 hora precvia al procedimiento y 200mg oral después de realizado.
    Legrado para evacuación Doxiciclina 200 mg vo 2 horas 12 horas
    se ha descrito el uso de profilaxis para evitar complicaciones
    como procesos inflamatorios pelvianos o infertilidad
    secundaria. Un estudio evaluó la efectividad
    del uso de antibióticos en abortos incompletos y
    determinó que no hay evidencia suficiente que
    avale su uso por falta de estudios con buen seguimiento de pacientes
    May W, Gulmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for
    incomplete abortion. Cochrane Database Systematic
    Reviews, 1, 2005

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  28. 6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?
    Gestaciones menores a 71 dias saco menor de 24 mm: mefepristona 600mg y 48 hrs posterior a 800mgs de misoprostol.
    Metrotexate con misoprostol solo embarazos mayores a nueve semanas
    En general, sólo el 10% de las mujeres que recibieron la conducta expectante requirieron legrado quirúrgico. Un 11% adicional de mujeres en el grupo conducta expectante eligieron tener una evacuación quirúrgica, lo cual sugiere una frustración entre esas mujeres debido al tiempo que llevó para que se produzca el aborto espontáneo. Por el contrario, todas las mujeres en el grupo tratamiento quirúrgico se sometieron a una cirugía y el 2% requirió la repetición de la cirugía para extraer los restos ovulares que seguían retenidos después de la primera cirugía. Un número significativamente menor de mujeres en el grupo conducta expectante (1%) tuvo infección pélvica después del aborto espontáneo, en comparación con el grupo tratamiento quirúrgico (3%). Además de un aumento en las intervenciones quirúrgicas no planificadas (10% en el grupo conducta expectante versus 2% en el grupo tratamiento quirúrgico), la otra desventaja de la conducta expectante fue un promedio de dos días adicionales de sangrado vaginal.
    En función de estos resultados, los autores concluyen que ninguno de los dos métodos es superior al otro. Por lo tanto, la preferencia de la mujer debería desempeñar un papel preponderante en la toma de decisiones con respecto al método que se prefiere seguir.
    Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.

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  29. hola, mis respuestas:

    1. factores asociados a aborto.
    los podemos dividir en:
    a) anormalidades morfológicas o cromosómicas, que son las más frecuentes. las aneuploidias se asocian en un 49%, de éstas las trisomías conforman un 50% (como la trisomia 16)
    b) factores maternos. infecciones maternas, enfermedades crónicodegenerativas como LES, SAF. defectos uterinos como pólipos, miomas. desnutrición. obesidad. transtornos emocionales. edad materna.
    c) traumáticos.
    d) tóxicos. radiaciones, agentes antineoplásicos, gases anestésicos, alcohol, drogas.

    2. Niveles de gonadotropina en comparación a USG vaginal.Se menciona que en el embarazo ectópico los niveles de HGC son mayores de 1800mU/ml y en el embarazo intrauterino a las 9 semnas es de 25 UI/L.
    recordemos que el USG endovaginal nos permite detectar el embarazo a edad más temprana que en comparación del abdominal.

    3. Esquemas de Misoprostol usados para inducción de aborto, recomendados por las GPC:
    en embarazos menores de 7 semanas recomienda mefepristona 600mgs y 48 hrs posterior 800microgramos de misoprostol oral es efectivo para el aborto medico.
    en embarazos mayores de 9 semanas: mefepristona 200 mgs VO, y misoprostol 800microgramos VV. cuando no se cuente con mefepristona debemos utilizar misoprostol únicamente.
    en pacientes con feto muerto y retenido y con antecedente de cesárea , el esquema de inducción de aborto con misoprostol es:
    - entre las semanas 13 a 17 se recomienda comenzar con 200 microgramos.
    - entre las semanas 18 a 20, colocar una tableta en el fondo de saco vaginal 100 microgramos, repitiendo la dosis cada 12 hrs, hasta completar 4 dosis.
    - en embarazos menores a 12 semanas, se recomienda: misoprostol vaginal 800 microgramos hasta completar 3 dosis ó misoprostol 800 microgramos sublingual cada 3 o 4 horas hasta completar 3 dosis.
    - en embarazos mayores a 12 semanas, de 13 a 15 semanas dosis inicial de 400 microgramos, vaginal y 200 microgramos si es un embarazo mayor de 16 a 20 semanas.
    - repetir la dosis entre 6 a 12 horas sino ha habido respuesta. si no hay respuesta en 24 horas duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis.

    4. Es útil la preparción cervical con prostaglandinas previo a aborto quirúrgico.
    en la GPC menciona que aunque no está bien establecido, se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatación hemorragias y trauma cervicouterino principalmente en gestaciones del segundo trimestre. recomienda preparación en embarazos mayores a 9 semanas en mejeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años, y para embarazos mayores de 12 semanas.
    en algunas bibliografías menciona que la preparación con prostaglandinicos ayuda a prevenir además de mayor hemorragia complicaciones como incompetencia istmico-cervical, pero en algunas otras se contradicen y algunos autores prefieren dilatación cervical con los dilatadores de Heagar, sin pasar del número 8.

    5. Profilaxis antibiótica en aborto incompleto.
    la profilaxis es un tema controvertido, se debe particularizar en cada caso, si se sospecha de infección el regimen que se recomienda es: doxiciclina oral 100mgs una hora previa al procedimiento y 200mgs, posterior a éste.

    6. indicaciones para tratamiento expectante.
    indicado en pacientes que no desean tratamiento médico ni quirúrgico. sin embargo las tasas de éxito son bajas, se recomienda más en aborto incompleto. debemos asegurar si sometemos a la paciente a este tipo de tratamiento un seguimiento controlado y que disponga de fácil acceso a atención médica en cualquier momento.


    bibliografía:
    - manual del INPER
    - guías de la ACOG

    gracias !!

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  30. 1. El riesgo de un aborto clínicamente detectable es de aproximadamente un 11 a 15% cuando no se ha tenido uno previo. Y aumenta el porcentaje cuando se ha tenido de uno a cuatro de 16%, 25%, 45% y 54% respectivamente.
    Las alteraciones anatomicas, así como la presencia de miomas se asocia con aborto y son de estos últimos los subumucosos los que mas se relacionan.
    La presencia de anticuerpos antifosfolipido,
    Se ha observado que la edad materna entre 25 y 40 años se relaciona con aborto con un riesgo relativo de 2-3.
    Mujeres mayores de 36 años muestran una inicidencia hasta de 10% de aborto.
    La edad paterna se ha asociado con un riesgo relativo de 1.6 cuando tinen entre 35 y 40 años.
    Resistencia a la insulina y aborto riesgo relativo de 8.32
    El consumo de tabajo se asocia con un riesgo relativo de 1.2 a 2
    El consumo de cocaína y alcohol.
    El consumo de cafeína ( mas de 200mg/dia) riesgo relativo de 2.23
    Índice de masa coporal mayor a >25
    Tasas de perdida gestacional x semanas 8% entre las 4 y 7 semanas, 8 entre las 8 y 11 semanas, 5% entre las 12 y 19 semanas, 2% en mas de 20 semanas
    Factores asociados Con aborto.
    Trimestre Factor fetal materno Fetomaterno otro
    Primer trimestre Anormalidades cromosómicas Factores anatomicos (adhesiones uterinas, leiomiomas, septum _ Drogas Embarazo ectópico tabaquismo teratogenos
    Anormalidades congenitas Endocrinopatías (sx de cushing, defectos de fase lutea, disfunción tiroidea
    Factores inmunológicos ( sx antifosfolipido, LES
    Infecciones (citomegalovirus, herpes, listeria, toxoplasma
    Trombofilias ( factor v de Leyden, protrombofilia,
    Diabetes e hipertensión mal controlada.

    Segundo trimestre Anomalias uterinas (incomp cervical, leiomimas RPM, Tabaco,
    Inmunológicas (antifosfolipidos, anticuerpos anticardiolipinas, antilupus.
    Infección (vaginosis bacteriana, infección intraamniotica
    Problemas placentarios ( hematomas, desprendimientos
    Trombofilias
    Mal control diabetes e hipertensión.

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  31. 2. Generalmente se toma un nivel de Hcg por encima de 1000 y 2000 Mui/lt en el que el saco gestacional intrauterino por lo general debe visualizarse con la exploración transvaginal.
    Y de 3600UI/L en el usg transabdominal.
    3. En embarazos de 7 semanas esta indicado un régimen de mefepristona 600mg y 48 horas posteriores 800mcg de misoprostol oral para el aborto medico. El régimen de metotraxate y misoprostol es apropiado para el manejo del aborto solo en embarazos mayores a 9 semanas debiendo esperar en promedio 4 semanas para tener aborto completo.
    En feto muerto y retenido o antecedente de cesarea se recomienda entre las 13 y 17 semanas 200mcg de misoprostol. Entre las 18 y 20 semanas 100mcg en fondo de saco repitiendo dosis cada 12 hrs hasta completar 4 dosis. Y no repetir esta si inicia con actividad uterina.
    En embarazos menores de 12 s misoprostol vaginal 800mcg cada 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis o bien 800mcg sublingual cada 3 o 4 horas hasta completar 3 dosis. En embarazos mayores de 12 semanas: de 13 a 15 dosis de 400mcg vaginal y 200mcg de 16 a 20 semanas y repetir dosis cada 6 a 12 horas si no ha habido respuesta. Si no hay respuesta en un máximo de 24 hrs duplicar dosis hasta un máximo de 4 dosis.
    Régimen con mifepristona en gestaciones de hasta 49 dias 200 a 600mg seguida en 36 a 60 horas de 200 a 800mg de misoprostol. Esta es un antagonista de la progesterona.
    Régimen con metotrexato es un antimetabolito que bloquea la reductasa de dihidrofolato se una en gestaciones menores de 63 dias y se administran 50mg/m2 de metotrexato intramuscular luego uno a 7 días después se aplican 800mg de misoprostol via vaginal.los índices de éxito son del 90 al 93%

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  32. 4. Se menciona en la guía clínica del imss que esta bien establecido sus ventajas sin embargo no hay estudios que lo prueben, se refiere que disminuyen la fuerza de dilatación, hemorragias y el trauma cervicouterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre. Se recomienda este en gestaciones mayores de 9 semanas en mujeres nulíparas, y para todas las mujeres con embarazos mayores de 12 semanas completas.
    5. Según el colegio canadiense sugiere se debe aplicar antibiótico durante realización de tratamiento quirúrgico, sin embargo hay controversia debido a que dos fuentes con evidencia 1ª y 1b sugieren se aplique y no. Yo creo se debe individualizar la situación. El esquema de antibiótico que se menciona es doxiclina 100mg una hora previa al procedimiento y 200mg vo después de realizado el procedimiento.
    6. El manejo expectante es un método especialmente indicado en pacientes con saco intacto que no desean tratamiento quirúrgico ni medico. Los niveles sericos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de resolución espontanea. El manejo expectante en pacientes con aborto incompleto tiene un éxito de 82 al 96% esta indicado básicamente para el aborto incompleto y no así para el aborto diferido. .

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  33. Rock J.A. Te linde de ginecología quirúrgica 9ª edición tomo 1 editorial medica panamericana, 2007, pagina 528.
    Michels TC, Colabs, SECOND TRIMETER PRERNANCY LOSS, American Family Physician, Volumen 76 No 9, November 1, 2007
    Callen P.W. Ecografia en obstetricia y Ginecologia 4 edicion editorial medica panamericana 2005.
    Scott J.R. TRATADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DE DANFORTH, Octava edición mcgrawHill, 2000

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  34. 1.-¿Cuàles son los factores de riesgo asociados a aborto? Escribe riesgo relativo o porcentaje de asociación
    -Anomalías uterinas anatómicas.
    - miomatosis uterina que aumenta el riesgo con el numero y tamaño de los miomas. RM 2,
    -Aborto previo aumenta la posibilidad de nuevo aborto en un 5%
    -anticuerpos antifosfolipidos.
    -Edad mayor de 36 años 10%
    -Edad mayor de 35 y 40 años RM 1.6
    -Anomalías cromosómicas 49%.
    -Resistencia a la insulina RM 8.32
    -Consumo de tabaco RM de 1.2 -2.
    -IMC >25



    2.- Niveles de gonadotropina en comparaciòn con USG vaginal.
    FBGCH a los 9 dias posterior a la concepción de 25 ui/L
    FBGCH de 1800iu/l y utero vacio trasvagina pb embarazo ectópico


    3.-Esquemas de misoprostol usados para inducciòn de aborto, los recomendados en la GPC y otros que conozcas
    de 1200 a 1400 ugr
    Pacientes con embarazos menores de 12 semanas dosis inicial de 400ng y posteriror 200ng vía vaginal.o misoprostol vía vaginal 800ng c/ 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis.
    Embarazos entre 18 y 20 semanas tableta en fondo de saco de 100ng y repetir cada 12 hrs hasta completar 4 dosis.

    En 2000, la FDA aprobó el aborto con medicamentos utilizando 600 mg de mifepristona por vía oral, un antagonista de la progesterona, con 400 microgramos de misoprostol por vía oral 48 horas más tarde para embarazos de hasta 49 días de gestation. Sin embargo, no es una prueba excelente de la eficacia de hasta 63 días de gestación mediante los regímenes de 200 mg de mifepristona por vía oral seguida de la administración de origen de cualquiera de las 800 microgramos de misoprostol bucal en 24 a 36 horas o 800 mg de misoprostol por vía vaginal en 6 a 48 horas.22, 23 mujeres luego regresar desde 4 hasta 14 días después para una evaluación clínica para documentar un aborto completo. Las tasas de éxito de estos tratamientos van desde 95% a 98%, con un fallo debido a embarazos en curso en aproximadamente el 1%.
    Uses of Misoprostol in Obstetrics and Gynecology Rev Obstet Gynecol. 2009 Summer; 2(3): 159–168.

    4.-¿Es ùltil la preparaciòn cervical con prostaglandinas previo a aborto quirùrgico?
    SI porque disminuyen la fuerza de la dilatcioón el traumatismo cervical y la hemorragia.
    Aunque la uía de practica clínica dice que en abortos incompleto, diferido e inevitable es mejor la evacuación medica en sacos gestacionales de menos de 10 semanas.
    El misoprostol es un comprobado agente madurador del cérvix del primer trimestre para en aborto quirurgico quirúrgica abortion. Los estudios han demostrado que la dosis óptima en cuanto al equilibrio entre la eficacia y los efectos secundarios es de 400 microgramos.
    Uses of Misoprostol in Obstetrics and Gynecology Rev Obstet Gynecol. 2009 Summer; 2(3): 159–168

    5.-Profilaxis antibiòtica en aborto espontàneo incompleto. ¿està indicado? ¿Què antibiòticos se recomiendan?
    Existe controversia de si la utilización de antibióticos se recomienda pero se deben de utilizar ante la sospecha de infección.
    Se recomiendoa 12 hras de impregnación
    Regímenes recomendados 100mg de doxiciclina vía oral un hora previa al procedimiento y 200mgdespues de realizar LUI o AMEU.
    Conclusiones de los revisores: No hay evidencia suficiente para evaluar una política de profilaxis antibiótica de rutina en mujeres con aborto incompleto.
    Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001779. Antibiotics for incomplete abortion

    6.-¿Cuàles son las indicaciones para tratamiento expectante en aborto?
    -Pacientes con saco integro que no desean tratamiento médico ni quirúrgico.
    -pacientes con aborto espontáneo incompleto.
    Es seguro, efectivo y bien tolerado por las mujeres. Mejora la elección de las mujeres y el control. Genera importantes ahorros en comparación con el tratamiento quirúrgico tradicional. El diagnóstico preciso, el asesoramiento, el asesoramiento telefónico 24 / 7 y el seguimiento son algunos de los aspectos importantes de la conducta expectante.
    J Obstet Gynaecol. 2009 Nov;29(8):681-5. Expectant management of first-trimester miscarriage

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