jueves, 22 de abril de 2010

Hola otra vez!

Es hora de leer Preeclampsia!!!

Lean ....

Contesten las siguientes preguntas, pero antes de hacerlo, recuerden que lo deberan contestar en un solo comentario (un comentario en el Blogg por médico residente) y que dentro de la evaluación esta incluida su forma de presentación y la calidad de sus respuestas.

Haz un comentario de la guia
Responde las siguientes preguntas, con tu aportacion bibliográfica

1. ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa segun GPC?

2. Menciona en manejo de líquidos en la paciente preeclamptica y sus principales complicaciones

3. ¿Cuando debe utilizarse anticomicial en una paciente con preeclampsia y cuál es el de elección?

4. Menciona las principales complicaciones de la preeclampsia

5. Manejo de una paciente con embarazo de 28-34 SEM es:

Bueno si tienen alguna duda pregunten a sus R4

27 comentarios:

  1. 1. ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa segun GPC?
    R. Nifedipina via oral, labetalol, hidralazina, en forma intravenosa o via oral.
    Comentario. La hidralazina es la droga de elección,
    por su efectividad y la ausencia de efectos colaterales. La dosis inicial por vía IV es de 5 mg,
    repitiendo igual dosis, cada 15 minutos hasta lograr una TA diastólica de 90-100 mmHg, o una
    dosis total de 30 mg. Podrá mantenerse una infusión con 3-10 mg/hora, hasta un máximo de 15-80 mg/hora. Por vía oral la dosis es 50-300mg/día, en dos a cuatro dosis diarias.
    Sibai B, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-799

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  2. 2. Menciona en manejo de líquidos en la paciente preeclamptica y sus principales complicaciones.
    R. carga 250cc en sol cristaloide (mixta, fisiológica, hartman) en 10-15 min. Control estricto de liquidos, liquidos totales 80ml7hora o 1ml/kg/h.
    En el Edema Durante la gestación normal el incremento de líquido es entre 6 y 8 litros y las 2/3 partes se distribuye en el espacio extracelular. Ocho de cada 10 gestantes tienen edemas sobretodo en los miembros inferiores. Existe una moderada caída de la presión coloide osmótica en el intersticio e incremento de la presión hidrostática. Esta situación hace que el rol de los diuréticos estén contraindicados en la preeclampsia, excepto en el edema pulmonar, mientras que la expansión brusca de volumen incrementa el riesgo de edema pulmonar y cerebral
    Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, van Sonderen, De Vries JI, Wolf H,; PETRA investigators. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion. BJOG. 2005 Oct; 112(10):1358-68.

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  3. 3. ¿Cuando debe utilizarse anticomicial en una paciente con preeclampsia y cuál es el de elección?
    Sulfato de magnesio, en pacientes con preeclampsia severa con factores de riesgo.
    Los anticonvulsivantes se usan en la creencia de que reducir�n el riesgo de un ataque ecl�mptico y as� mejorar el resultado. Internacionalmente, hay considerable variaci�n en la elecci�n y el uso de anticonlvulsivantes para las mujeres con pre-eclampsia.La evidencia disponible es insuficiente para apoyar o refutar el uso de cualquier anticonvulsivante profil�ctico pero sugiere que, si se va a usar uno,la opci�n m�s racional es el sulfato de magnesio
    No est� claro como el sulfato de magnesio controla las convulsiones ecl�mpticas. El magnesio podr�a tener un efecto cerebral localizado. Es sabido, por ejemplo, que produce vasodilataci�n con la subsiguiente reducci�n de la isquemia cerebral y/o bloquear algo del da�o neuronal asociado con la isquemia. El mecanismo sugerido para la vasodilataci�n es la relajaci�n del m�sculo liso y se ha sugerido que el magnesio puede tener un efecto generalizado sobre todo el m�sculo liso, incluyendo la vasculatura perif�rica y el �tero. Alternativamente, cualquier efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones ecl�mpticas puede ser, total o parcialmente, a trav�s de su papel como bloqueador de los receptores N-metilaspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, llevando a un flujo de calcio hacia las neuronas que causar�a la injuria celular. Se sugiere que el magnesio podr�a bloquear estos receptores, reduciendo as� el mecanismo antedicho y protegiendo a las neuronas del da�o.
    Referencia. Estudio magpie internacional.com

    4. Menciona las principales complicaciones de la preeclampsia
    Se incrementa la frecuencia de insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal aguda,insuficiencia cardiaca con edema cerebral. Mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino,oligohidramnios, hemorragia obstétrica masiva, desprendimento de placenta entre otras. (GPC)
    Criterios de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI):
    Necesidad de monitorización y vigilancia intensivas en caso de:
    § Inestabilidad o hipertensión severa no controlable.
    § Cardiopatía previa y/o descompensación actual.
    § Insuficiencia cardiaca aguda.
    § Distrés respiratorio del adulto.
    § Insuficiencia renal aguda.
    § Insuficiencia hepática.
    § Coagulación intravascular diseminada.
    § Síndrome de Hellp.
    § Irritabilidad cerebral, encefalopatía hipertensiva y/o signos de focalización neurológica.
    § Convulsiones y/o coma.

    Magee LA, Dadelszen P. Pre-eclampsia and increased cardiovascular risk.
    Guidelines for primary prevention of cardiovascular disease are appropriate for all women. BMJ. 2007; 335:945-6.

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  4. 5. Manejo de una paciente con embarazo de 28-34 SEM es:
    R. Terapia con corticosteroides para maduración pulmonar
    En preeclamsia leve inestable, diastólica menor de 100, sin alteraciones bioquímicas (proteinuria meor de 1 gr y plaquetas de mas de 150,000) sin datos de alteraciones del snc, sin vasoespamso sin compromiso fetal, puede vigilarse en la consulta externa sin tx antihipertensivo. Evaluar c/3er día. Monitorizar estado materno fetal. Se recomienda hospitalización para ajuste de dosis de antihipertensivos.
    preeclampsia remote from term: Patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:514-519.
    el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos postula que “considerando la naturaleza grave de la complicación, parece razonable la interrupción del embarazo en las pacientes con síndrome HELLP sin importar la edad gestacional”
    acog technique bolletan manegement preeclampsia

    Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ. 2006; 332:463-468

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  5. Hola, aquí están mis respuestas y la bibliografia correspondiente:

    1. ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa segun GPC?
    R: Según la Guía de Práctica Clínica son los siguientes:
    Fármaco Dosis recomendada y Periódo de uso:
    Labetalol Bolos 20,40,80 mg IV c/10 min hasta efecto, no rebasar 220 mg 24 a 48 hr
    Nifedipina 10 mg VO c/30 min, dosis máxima 50 mg 24 a 48 hr
    Hidralacina Bolo inicial de 5 mg, continuar con bolos 5-10 mg c/20 min, dosis máxima 30 mg 3 semanas
    Hidralacina 50 mg VO c/6-8 hr, dosis máxima 200 mg 3 semanas
    Alfametildopa 500 mg VO c/6-8 hr, dosis máxima 200 mg 3 sem
    Prazocin Solo en quellas que se va interrumpir embarazo a corto plazo

    En la literatura algunos autores recomiendan: (1)
    1. Hidralazina: iniciar con 5-10 mg IV o 10 mg IV. Cada 20 minutos. Repetir cuando sea necesario (usualmente a las 3 horas). Considerar otro fármaco si no hay respuesta con un total de 20 mg IV o 30 mg IM.
    2. Labetalol: iniciar con bolo de 20 mg IV, si la respuesta es subóptima 40 mg cada 10 minutos por tres dosis y 80 mg cada 10 minutos por dos dosis (régimen 20, 40, 40, 40, 80, 80 para 300 mg totales). Puede iniciarse infusión continua 0.5-2 mg/min. Máximo 300 mg.
    3. Nifedipina: 10 mg VO y repetir cada 30 minutos si es necesario. La FDA no aprueba la nifedipina de corta acción.
    4. Nitroprusiato de sodio: administrar si no se responde a las medidas anteriores, si hay hallazgos clínicos de encefalopatía hipertensiva o ambas cosas. Iniciar con 0.25 mg/kg/minuto hasta dosis máxima de 5 mg/kg/min. No usar por más de 4 horas por intoxicación fetal.
    1. Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertensión Therapy During Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 22-34

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  6. 2. Menciona en manejo de líquidos en la paciente preeclamptica y sus principales complicaciones:
    R: Pasar una carga de 250 cc de solución cristaloide (Solución mixta, fisiológica o hartman) en 10 a 1 5 minutos y posteriormente efectuar un control estricto de líquidos. Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/h o 1 ml/kg/hr. Las pricipales complicaciones son la sobrecarga de líquidos y el edema agudo pulmonar.

    La literatura reporta: Soluciones cristaloides administrar cuando sea necesario de manera lenta, cautelosa y racional para evitar el edema pulmonar.
    Fuente: 5. Pridjian G, Puschett JB. Preeclampisa. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. Obstet and Gynecol Survey 2002; 57 (9): 598-618

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  7. 3. ¿Cuando debe utilizarse anticomicial en una paciente con preeclampsia y cuál es el de elección?
    R: El uso de anticomicial está indicado en la paciente con preclampsia severa que tenga factores de riesgo para eclampsia. El de elección es el sulfato de magnesio a dosis de:
    - Bolo inicial de 4 gr IV diluidos en 250 ml de solución en 20 minutos (impregnación)
    - 1-2 gr/h durante 24 a 48 hr postparto (mantenimiento)

    De acuerdo a la literatura:
    El Sulfato de magnesio esta indicado como profilaxis anticomicial en preeclampsia servera con los siguientes esquemas:
    - Carga de 4-6 g diluidos IV en 20 minutos
    - Infusión constante de 2 g/hora ó 4 g IV como carga seguido de infusión de 1 g por hora.
    - Sulfato de magnesio: 10 mg IM, luego 5 mg IM cada 4 horas
    - Se debe ajustar la dosis evaluando el nivel de magnesio en suero, debe estar en 4-6 mEq/L (4.8-9.6 mg/dL). Clínicamente mantener los reflejos tendinosos profundos minimamente reactivos. En el periodo postparto se continúa por 24 horas.
    Fuente: Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen Jr CA. A comparison of Magnesium Sulfate and Nimodipine for the Prevention of Eclampsia. N Engl J M 2003; 348 (4): 304-11

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  8. 4. Menciona las principales complicaciones de la preclampsia:
    R: Las complicaciones de la preclampsia las podemos dividir en las que afectan a la madre y las que afectan al producto.
    - Complicaciones maternas: son más frecuentes en las pacientes con preclampsia sobreagregada. Se incrementa la frecuencia de insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema agudo pulmonar
    - Complicaciones fetales: Restricción en el crecimiento intrauterino, Oligohidramnios, Desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia obstetrica masiva.

    En la literatura se reporta lo siguiente:
    Complicaciones maternas: Hemorragia, abruptio placentae, CID 6%, HELLP 11%, déficit neurológico 6%, 7% de riesgo de neumonía por aspiración, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte (la hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna 60%).
    Complicaciones fetales: Resultan de abruptio placentae: inadecuada perfusión placentaria o parto pretérmino, Muerte, Restricción del crecimiento (el flujo sanguíneo uterino disminuye 2 a 3 veces), microcefalia, Parto pretérmino con los siguientes: distrés respiratorio, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento.
    Fuente: Anumba DOC, Robson SC. Management of pre-eclampsia and haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11(2): 146-56

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  9. 5. Manejo de una paciente con embarazo de 28-34 SEM es:
    R: A esta edad gestacional se considera que el feto ya viable por lo tanto si las condiciones maternas y fetales lo permiten, la interrupción del embarazo debe ser retardada para iniciar corticoesteroides para madurez pulmonar fetal. Solo se proporcionará un esquema de corticoesteroides, entres los más usados:
    - Dexametasona 6 mg IM c- 8 hrs por 3 dosis
    - Betametasona 12 mg IM c- 24 hrs por 2 dosis
    Después de 24 hr se debe valorar si es candidata a manejo conservador; el cual consiste en vigilancia intensiva materno-fetal las 24 hr del día efectuado en unidades de tercer nivel.

    Según la literatura: Betametasona 12.5 mg IM y repetir en 24 horas en fetos de 24-34 semanas de gestación (1) Betametasona y dexametasona atraviesan la barrera placentaria en forma activa y tienen vidas medias prolongadas, de 36 y 72 h respectivamente. La afinidad de los receptores de glucocorticoides en el pulmón fetal es mayor para la betametasona. (2)
    Bibliografia:
    (1)Pridjian G, Puschett JB. Preeclampisa. Part 1: Clinical and Pathophysiologic Considerations. Obstet and Gynecol Survey 2002; 57 (9): 598-618
    (2)PROTOCOLOS SEGO. Prog Obstet Ginecol 2003;46(10):476-9

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  10. COMENTARIO: Los datos encontrados en la Guía de Práctica Clínica son similares a los reportados en la literatura. Por lo tanto están cientificamente sustentados y deben ser utilizados en nuestra práctica médica.

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  11. HOLA SOY ERIKA NAJERA ARROYO Y ESTAS SON MIS 5 RESPUESTAS.

    1. ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa segun GPC?
    La guia comenta dentro del manejo de la preeclampsia severa que se debe controlar la hipertensión arterial severa inicialmente con nifedipina VO, hidralazina IV y el labetalol VO y IV, después mantener con alfametildopa, nifedipino, hidralazina y labetalol, mientras que el atenolol, inhibidores de la enzima de angiotensina y los bloqueadores de la enzima de angiotensina. Los diuréticos solo están indicados cuando hay edema. La literatura refiere que las diferentes unidades tienen sus preferencias, ya sea para hidralazina o labetalol parenteral, y algunos el uso de nifedipina por vía oral. La hidralazina se implementa a dosis de 5 a 10mg IV cada 15-20min con una dosis maxima de 30mg. El labetalol se implementa a dosis de 20 a 80mg IV cada 10 a 15min. con una dosis máxima de 220mg y el nifedipino se usa a dosis de 10 a 20mg Vía oral cada 30 min con un máximo de 50mg en una hora. La hidralazina se debe dar después de un aplicación de coloide para reducir la taquicardia refleja, hipotensión y desprendimientos, precipitada por la vasodilatación. Existos otros antihipertensivos que no se recomiendan en la preeclampsia severa como el nitroprusiato de sodio que conduce a la acumulación de cianuro, que es tóxico para el feto. Además, los pacientes con preeclampsia tienen un propensión a la depleción de volumen intravascular, estos pacientes son especialmente sensibles a nitroprusiato y pueden tener hipotensión. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en el embarazo ha sidoasociados con un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina, disgenesia renal, oligohidramnios. El esmolol También se deben evitar durante el embarazo, dado el riesgo de bradicardia fetal y materna asi como hipotonía neonatal.

    P Rachael James, Catherine Nelson-Piercy. MANAGEMENT OF HYPERTENSION BEFORE, DURING, AND AFTER PREGNANCY
    Heart 2004;90:1499–1504

    John R. Barton, MD, MS From the Division of Maternal-Fetal Medicine, Central Baptist Hospital, and Division of Maternal-. Hypertension in Pregnancy. Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3 Suppl):S16-7



    2. Menciona en manejo de líquidos en la paciente preeclamptica y sus principales complicaciones

    La guía recomienda iniciar con una infusión de 250ml de un cristaloide (solución Hatmann o fisiológica), con un estricto de liquidos de 80ml/kg/hr, para evitar la sobrecarga hídrica y aumentar la morbimortalidad por edema agudo pulmonar. Sabemos que el daño endotelial que genera la preeclampsia genera vasoconstricción y fuja del liquido intravascular y proteínas al instersticio, dando como resultado aumento de precarga y disminución de la poscarga, por lo que para romper el vasospasmo se requiere aparte de la terapia vasodilatadora incremento del volumen intravascular, por lo que la primera recomendación es utilizar una infusión de cistaloides, y de esta forma hasta evitar el efecto adverso de los vasodilatadores como la hidralazina, otra forma de incrementar la volemia intravascular es a través de coloides, que va a depender principalmente de la PVC de la paciente, asi como de su estado hídrico, su uresis, su frecuencia cardiaca, inicialmente para justificar su uso. Una de las complicaciones mas frecuente de estas pacientes es el edema agudo de pulmón y la insuficiencia cardiaca.

    Foley, R. Michael, Strong H. Thomas. Cuidados intensivos en Obstetricia. Alos 1999. 1era Ed.

    P Rachael James, Catherine Nelson-Piercy. MANAGEMENT OF HYPERTENSION BEFORE, DURING, AND AFTER PREGNANCY
    Heart 2004;90:1499–1504


    ELABORO ERIKA NAJERA ARROYO

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  12. RESPUESTAS DE LA 3-4 POR ERIKA NAJERA ARROYO


    3. ¿Cuando debe utilizarse anticomicial en una paciente con preeclampsia y cuál es el de elección?

    De acuerdo a la guía, se utiliza como preventivo de la crisis convulsivas, es decir, de la eclampsia, en pacientes con factores de riesgo. El medicamento de elección es el sulfato de magnesio pero sin por alguna razón existe contraindicación se emplea la fenitoina o las benzodiacepinas. La literatura refiere sobre la base de la evidencia disponible, que la OMS ha recomendado el sulfato de magnesio como el más efectivo, seguro y de bajo costo para el tratamiento de la preeclampsia severa y eclampsia, así como su profilaxis. Con los dos esquemas mas utilizados el de Régimen Pritchard, que consiste en la carga en bolo a dosis de 4 g de sulfato de magnesio, se administra lentamente por vía intravenosa durante 5-10 minutos y es seguido de 10 g por vía intramuscular (5 g en cada nalga). Posteriormente, 5 g que se administra por vía intramuscular en nalgas alternas cada 4 h y el régimen de Zuspan, que consiste en la dosis de intravenosa inicial de 4 g lentamente durante 5-10 min seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2 g cada hora dada por una bomba de infusión.

    Jamilu Tukur, The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun;8(2):76-80.



    4. Menciona las principales complicaciones de la preeclampsia.

    La guía refiere que las complicaciones maternas son: insuficiencia renal aguda, síndrome de HELLP, eclampsia, afección placentaria y fetal. Las complicaciones materna asociadas a la hipertensión incluyen: hemorragia parenquimatosa cerebral, emergencia hipertensiva, edema agudo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda. Las complicaciones maternas de la preeclampsia severa son mas frecuentes en las paciente con preeclampsia sobreagregada; incrementa la insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Aumenta el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obstétrica masiva, y desprendimiento de placenta. Las complicaciones fetal incluyen prematurez, hipoperfusion placentaria puede explicar la RCIU, bajo peso para la edad gestacional y muerte fetal intrauterina. La literatura refiere Complicaciones fetales: prematurez, restricción del crecimiento, muerte, distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, sepsis y enterocolitis necrotizante. Y las omplicaciones maternas: Hemorragia cerebral, edema cerebral, abruptio placentae, CID 6%, síndrome de HELLP, edema pulmonar, falla renal y 1% muerte (la hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna 60%).

    Cunningham, F. Gary et al.;“Obstetricia de Williams.”; Ed. Mc Graw Hill;. 22a. edición, México, D. F, 2006
    Ahued, r; Fernández, C. et al, “Ginecologia y obstetricia aplicadas”, manual moderno, 2da edición, México, 2003.

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  13. ULTIMA RESPUESTA

    5. Manejo de una paciente con embarazo de 28-34 SEM es:

    La clínica refiere que se debe indicar manejo y monitorización, ya comentado, con toma de perfil preeclamptico, vigilancia de presión arterial, sonda foley, ayuno, carga de solución cristaloide y antihipertensivos si los requiere y todo esto para clasificar. Una vez que se diagnostica la preeclapsia sea leve o severa, se retarda la interrupción del embarazo y se inicia con inductores de maduracion pulmonar con un solo esquema con dexametasona oi betametasona, y revaloración en 24 horas para ve si la paciente es candidata a menejo conservador, siendo prioritario el bienestar materno, con vigilancia intensiva materno-fetal las 24 hr del día efectuado en unidades de tercer nivel, con realización de PSS dos veces por semana, y perfil biofisico si la PSS sale no reactiva, o realización de flujometria Doppler cada semana. La literatura recomienda que el tratamiento entre pacientes con preeclampsia entre las semanas 24-34 sem de forma expectante mejorar la supervivencia neonatal, aunque aumenta la morbimortalidad materna. Aunque en paises en vias de desarrollo el manjo expectante no funciona en embarazos menores de 28 sem debido a la poca infraestructura con lo que cuenta, mas no así en los desarrollados donde se ha observado supervivencia de mayores de 24 sem. Por otra parte,
    encontramos que la supervivencia global perinatal fue de 57% que depende de la edad gestacional al momento del inicio de la
    la conducta expectante.

    Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA, et al. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks’ gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:247.e1-247.e6.

    El-Said Abdel-Hady , Muhammad Fawzy, Mohamed El-Negeri.
    Is expectant management of early-onset severe preeclampsia
    worthwhile in low-resource settings?. Arch Gynecol Obstet.


    COMENTARIO

    La mayoría de los manejos coinciden con el manejo que da la guía clínica, los tipo de antihipertensivos, el manejo de líquidos, el manejo expectante, que en cuento a este varían muchos los resultados de cuerdo a cada país y la guía clínica no menciona estadística mexicana, para observar los resultados perinatales verdaderos. Las compliciones son las misma y el misma frecuencia, por lo que podemos decir que la guías clinicas, tiene un buen sustento de evidencia para poderse implementar con confianza.

    REALIZO ERIKA NAJERA ARROYO R3GO

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  14. 1. ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa segun GPC?
    Labetalol a razón de 100 a 400mg con un max de 1.2g al dia,Nifedipino a raon de 180mg al dia o 120 mg en caso de acción prolongada, AMD con unmax de 2g al dia, HDZ con un max de 200mg al dia.
    Aunque otro antihipertensivo útil es el Metoprolol con un max de 300mg al dia o Propanolol a razón de 120mg max al dia, esto con medicamentos via oral, con respecto a los parenterales, tenemos a la HDZ con un max de 40mg o al Nimodipino, ya que en nuestro país no hay Esmolol. Solo en casos muy severos tal vez el Nitroprusiato de Sodio pero obviamente en vigilancia estrecha en UCIA.
    REF: Preeclampsia –Eclampsia , diagnostico, tratamiento y complicaciones del DR Briones, Edit. Mexicana
    Cuidados Intensivos en la paciente Obstetrica Grave, Dr Glz- Conde, Edit Prado.
    Cuidados Intensivos en Obstetrcia Manual Practico,Foley, Edit Panamericana

    2.Según la GPC se da una infusión rápida de 250cc en 10 a 15 min con estricto control de liquidos y posterior manejo de liquidos totales limitados a 80ml/hr o 1ml/kg/hr. Obviamente eso para tener un perfusión adecuda a nivel renal, para asi evitar la sobre carga de liquidos que puede conllevar a un Sindrome de mala distrubucion de liquidos o al Edema Agudo de Pulmon.
    Aunque en otras literaturas se comenta el manejo de liquidos con la regla de 4-2-1 es decir 4ml/kg en os primeros 10kg, + 2ml/kg en los 10 kg siguientes + 1ml /kg para cualquier otro kg extra.
    Cuidados Intensivos en Obstetrcia Manual Practico,Foley, Edit Panamericana

    3. El objetivo del uso de anticomicial, es evitar o prevenir el inicio de crisis convulsivas o la recurrencia de estas en caso de haberse presentado en paciente con preeclampsia severa y eclampsia.
    EL de elección es el Sulfato de Magensio.
    Solo en caso de no haber adecuado control o respuesta al Sulfato o contraindicación para su uso se puede dar manejo con DFH o Benzodiacepinas.
    REF: Preeclampsia –Eclampsia , diagnostico, tratamiento y complicaciones del DR Briones, Edit. Mexicana
    Cuidados Intensivos en la paciente Obstetrica Grave, Dr Glz- Conde, Edit Prado.
    Cuidados Intensivos en Obstetrcia Manual Practico,Foley, Edit Panamericana

    4. Insuficiencia Renal Aguda, Sx de HELLP Eclampsia RCIU,EVC, Edema Agudo de Pulmon Insuficiencia vetricular Izquierda, Hemorragia Obstetrica; DPPPNI.

    5. Se dan Inductores de MAduracion Pulmonar ya sea con Dexametasona o Betametasona, si lo permite el estado de la paciente y del feto de espera un lapso de 24 hrs de latencia para posterior interrupción del embarazo via abdominal.

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  15. hola buenas tardes estas son mis respuestas:
    1.
    En la GPS recomienda utilizar los siguientes medicamentos:
    labetalol bolos de 20, 40 y 80 iv cada 8 horas no rebasar 220mg en 24 o 48hrs.
    nifedipino 10mg vo cada 30 min dosis maxima de 50mg en 24 o 48 horas.48 hr
    Nifedipina 10 mg VO c/30 min, dosis máxima 50 mg 24 a 48 hr
    Hidralacina Bolo inicial de 5 mg, continuar con bolos 5-10 mg c/20 min, dosis máxima 30 mg 3 semanas
    Hidralacina 50 mg VO c/6-8 hr, dosis máxima 200 mg 3 semanas
    Alfametildopa 500 mg VO c/6-8 hr, dosis máxima 200 mg 3 sem
    Prazocin Solo en aquellas que se va interrumpir embarazo a corto plazo.
    COMENTARIO: Teniendo en cuenta que la droga antihipertensiva de eleccion via oral es la alfametildopa tomando en cuenta sus complicaciones es elevacionde las enzimas hepaticas y eso nos podria confundir con algun otro problema, la hidralazina como el eleccion en via IV. dosis de 5 -10 mg IV pudiendose repetir dosis a los 20 min.

    2.
    R: Pasar una carga de 250 cc de solución cristaloide (Solución mixta, fisiológica o hartman) en 10 a 1 5 minutos y posteriormente efectuar un control estricto de líquidos. Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/h o 1 ml/kg/hr.
    su principal complicacion es el edema agudo pulmonar
    COMENTARIO: En varias articulos coinciden iniciar siempre con soluciones cristaloides para romper el vasoespasmo inicial de los vasos sanguineos, y posteriormente valorar el estado clinico de la paciente y de acuerdo a ello iniciar coloides, teniendo en cuenta el volumen de distribucion de los liquidos, por lo general siempre se indica colocar PVC para evitar complicaciones como el edema agudo pulmonar.

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  16. 3.
    El objetivo del uso de anticomicial, es evitar o prevenir el inicio de crisis convulsivas o la recurrencia de estas en caso de haberse presentado en paciente con preeclampsia severa y eclampsia.
    el de eleccion es el sulfato de magnesio se debe suspender a las 24 horas de nacimiento.
    COMENTARIO: El medicamento de eleccion es el sulfato de magnesio hay varios esquemas aunque el mas utilizado es el zuspan modificado que consiste en:
    sol. gluc 5% 250 cc + 4 ampulas de sulfato de magnesio a pasar en 25 min y posterioente sol. gluc 5% 900ml + 10 ampulas de sulfato de magnesio y pasar 100 0 125 ml por hora teniendo en cuenta que el rango terapeutico es muy corto y puede haber complicaciones por intoxicacion con sulfato de magnesio.

    4.
    complicaciones maternas son: insuficiencia renal aguda, síndrome de HELLP, eclampsia, afección placentaria y fetal. Las complicaciones materna asociadas a la hipertensión incluyen: hemorragia parenquimatosa cerebral, emergencia hipertensiva, edema agudo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda
    Las complicaciones maternas de la preeclampsia severa son mas frecuentes en las paciente con preeclampsia sobreagregada; incrementa la insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Aumenta el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obstétrica masiva, y desprendimiento de placenta.
    fetales: Aumenta el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obstétrica masiva, y desprendimiento de placenta. Las complicaciones fetal incluyen prematurez, hipoperfusion placentaria puede explicar la RCIU, bajo peso para la edad gestacional y muerte fetal intrauterina
    COMENTARIO: Las complicaciones en su mayoria coinciden en varios articulos y libros de texto, lo mas importante es tener controlada a la paciente porque entre mas controlada menos complicaciones.

    5.
    se debe de administrar un solo esquema de inductores de madures pulmonar con dexamtasona 6 mg im c/ 8 hrs x 3 dosis y betametasona 12mg c/24hrs x 2 dosis
    COMENTARIO. en alguna literatura menciona que hasta cierto punto es mejor la administracionde betametasona que dexametasona, auqnue en otro no se encuenbtra gran significancia por uno por otro. y la via de interrupcion de elmbarazo va a depender de si la paciente esta controlada o no.

    COMENTARIO FINAL
    Una vez mas coincido con las GPC aunque a mi parecer son muy antiguas; en algunos puntos coinciden con articulos recientes es muy importante conocer a fondo este tipo de padecimiento por que es una entidad de dificil control y si no sabemos que medicamentos tenemos para controlar las cifras tensionales dificilmente lo vamos hacer algo que es importante es evitar las complicaciones que hasta nosostros mismos podemos ocasionar como el edema agudo pulmonar por la sobre carga de liquidos por no conocerlos afondo los mismos.

    REFERENCIAS:
    Cuidados Intensivos en Obstetrcia Manual Practico,Foley, Edit Panamericana

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  17. 1. ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa segun GPC?
    a. Metildopa 250 a 500 mg (hasta 2 grs por día)
    b. Hidralazina 60 a 200 mg por día.
    c. Labetalol de 100 a 400.
    d. Nifedipina tabletas de 10 a 20 mg (180 mg por día)
    Según la literatura el atenolol debe ser evitado por relacionarse con RCIU, por lo que se prefiere labetalol ya que no afecta la circulación uteroplacentaria.
     También cabe mencionar que aun no hay un esquema ideal, para el manejo de la hipertensión, ya que ninguna droga ha mostrado superar a las otras en cuanto a la mejora de resultados perinatales. En el hospital utilizamos metoprolol, un bloqueador beta que en cuanto a los efectos cardiovasculares tiene la ventaja de reducir las resistencias vasculares, la frecuencia cardiaca y el consumo de O2 del miocardio, efectos similares al labetalol por lo que puede ser una alternativa.
    2. Menciona en manejo de líquidos en la paciente preeclamptica y sus principales complicaciones.
    No existe evidencia de que la expansión con liquido intravascular se asocie con un resultado medico favorable. Se debe pasar una infusión rápida con 250 ml de sol cristaloide, con control estricto de líquidos. Los líquidos totales deben ser estimados a 80 ml/hora, o 1 ml/kg/hora. en literaturas pasadas se utilizaba glucosa al 10 % como sol de base sin embargo no se mostraron ventajas con este esquema, por lo actualmente lo mas recomendado es la utilización de cristaloides con precaución, ya que una sobre carga hídrica puede provocar edema agudo pulmonar, como complicación principal.
    Los coloides será reservados para casos especiales, de anasarca, y baja de proteínas, sin embargo deben ser utilizadpos scon mucha precaucion por el timpo de vida en el espacio intravascular, por el riesgo de sobrecarga hídrica y EAP.

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  18. 3. ¿Cuando debe utilizarse anticomicial en una paciente con preeclampsia y cuál es el de elección?
    Pacientes con factores rde riesgo para eclampsia, y con preeclampsia severa, no se recomiendan anticomiciales en casos de preeclampsia leve. Y el fármaco de elección es el sulfato de magnesio. Este no se recomienda como terapia antihipertensiva y su uso debe estar controlado.
    En el esquema de Zuspan que es el mas utilizado se utilizan dosis de carga de 4 g de sulfato de magnesio IV en 100 mi de dextrosa al 5%. La dosis de mantenimiento se calculó en la misma solución a razón de Ig de sulfato de magnesio cada hora en infusión.
    4. Menciona las principales complicaciones de la preeclampsia
    Maternas: IRA, HELLP, eclampsia, hemorragia parenquimatosa, emergencia hipertensiva, edema agudo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda, DPPNI, hemorragia obstetrica.
    Fetales: Prematurez, RCIU, Bajo peso al nacer, y muerte fetal intrauterina
    5. Manejo de una paciente con embarazo de 28-34 SEM es: atención en tercer nivel e iniciar manejo con corticoesteroides, como inductores de madurez, piulmonar, que además gracias a estos esquemas de tratamiento, se ha observado su utiulidad en preeclampsia severa, y síndrome de >Hellp, ya que en algunos casos mejora, algunos parametyros bioauimicos relacionados con estas enfermedades.
    Conticoesteroides, embarazo y síndrome de hellp, una revisión
    Volumen 60, Número 1 Obstétrica y GinecológicaCopyright © 2004 por Lippincott Williams & Wilkins
    Acute hypertensive emergencies in pregnancy
    Alex C. Vidaeff, MD, MPH; Mary A. Carroll, MD; Susan M. Ramin, MD
    Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 10
    Magnesium sulphate versus phenytoin to prevent Eclamptic convulsions
    REV MED POST ÜNAH Vol. 5 No. 1 Enero- Abril, 2000.

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  19. 1 ¿Qué antihipertensivos se deben utilizar en Preeclampsia severa según GPC?
    -metildopa hasta 2 gramos al día.
    -hidralazina 60-200mg día
    -labetalol hasta 1200mg al día.
    -nifedipino hasta 180 mg al dia

    Los bloquedores de camanes de calcio, especialmente nifedipina, se utilizan como tratamiento de segunda línea.
    Nifedipine antihypertensive treatment effects in pre-eclampsia. Acta Med Port. 2008 Jul-Aug;21(4):351-8. Epub 2008 Oct 24.

    2.Menciona en manejo de líquidos en la paciente preeclamptica y sus principales complicaciones
    Carga de cristaloide de 250ml (mixta, hartman,fisiológica)
    Líquidos totales limitados a 80ml kg/hr o 1 ml/kg/hr
    Complicaciones: edema agudo pulmonar

    3. ¿Cuando debe utilizarse anticomicial en una paciente con preeclampsia y cuál es el de elección?
    Sulfato de magnesio es el fármaco de elección para pacientes con preeclampsia severa para prevenir eclampsia `principalmente en pacientes con factores de riesgo

    En la actualidad existe evidencia de que el sulfato de magnesio es el anticonvulsivo más eficaz. MÉTODO: En este artículo, una revisión de la literatura se realizó sobre la contribución de la preeclampsia y la eclampsia a la mortalidad materna y cómo puede reducirse mediante el uso de sulfato de magnesio.
    The use of magnesium sulphate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. Ann Afr Med. 2009 Apr-Jun;8(2):76-80

    4. Menciona las principales complicaciones de la preeclampsia:
    -insuficiencia renal aguda.
    -síndrome de hellp.
    -eclampsia
    -afección placentaria y fetal.
    -Prematurez, bajo peso al nacimiento, muerte fetal in utero.
    En preeclampsia sobreagregada las principales complicaciones son:
    -Insuficiencia cardiaca con edema agudo del pulmón
    - RCIU, oligoamnios. Despendimietno de placenta , hemorragia. EVC.

    La eclampsia se define como la aparición de convulsiones durante el embarazo o dentro de 10 días de puerperio acompañado por al menos dos de las siguientes características documentadas dentro de las 24 horas de la toma: hipertensión, proteinuria, trombocitopenia o presentado aspartato aminotransferasa.
    Management of eclampsia in the accident and emergency department. J Accid Emerg Med. 2000 Jan;17(1):7-11.


    5. Manejo de una paciente con embarazo de 28-34 SEM es:
    -inductorez de madurez pulmonar 1 esquema.
    -valorar tratamiento conservador en UCIA.
    -Vigilancia fetal estrecha. (PSS Y perfil biofísico 2 veces por semana, medición 2 veces por semana de LA, flujometria doppler c/7dias)
    La conducta expectante es recomendada en pacientes con preeclampsia severa lejos de plazo, después de la selección adecuada de pacientes y un seguimiento cuidadoso.
    Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term. Singapore Med J. 2008 Sep;49(9):698-703.

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  20. 1.labetolol, nifedipina capsulas, hidralazina intravenosa. La hidralazina cuando es usada intravenosa se asocia con mayores efectos adversos maternos, como hipotensión ortostatica, mayor numero de cesáreas y alteraciones de la FCF. Las recomendaciones de la SOGC recomiendan para la terapia antihipertensiva de hipertensión grave al igual que las guias mexicanas, presión arterial menor de 160 /110, y tratamiento antihipertensivo inicial con labetolol (1A), capsulas de nifedipino, nifedipino en comprimidos o hidralazina. MgSo4 no se recomienda como un agente antihipertensivo. La monitorización de la FCF se aconseja hasta que la presión arterial se estabilice (III – I ) Nifedipino y MgSO4 se pueden utilizar de forma simultanea II – 2D).
    Deben evitarse el atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina.
    Los diureticos están indicados solo en caso de insuficiencia cardica o edema agudo de pulmón. Comentario: ambas guías hacen las mismas especificaciones y usan los mismos medicamentos lo que habla de que la terapia que usamos es la que se usa de manera global.
    Las dosis de los agentes utilizados mas comúnmente para el tratamiento de la preeclampsia severa son de incio labetolol 20mg iv, repetir 20 a 80mg en 30 min iv, o 1 – 2mg /min , max 300 mg ( luego cambiar a vo.), se sugiere evitar en mujres con asma o insuficiencia cardica, y puede causar bradicardia neonatal. ; la nifedipina se pueden usar de 5 a 10mg, capsulas y puede ser masticado o tragado, o uso de esta c/30min ingestion, hay tres tipos de preparados de nifedipina (capsulas, tabletas de accion intermedia y tabletas de liberacion prolongada, con lo que todos deben estar familiarizados. La hidralazina se administra 5mg iv. Repetir en 5 -10mg iv c/30min o 0.5 -10mg /hora iv con un maximo de 20mg iv o 30mg mi. Estas pueden aumentar el reisgo de hipotension materna.

    Guia clinica del IMSS. De segundo y tercer nivel para preeclampsia. Octubre 2009.

    Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of pregnancy; SOGC Clinical Practice Guideline No 206, March 2008. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE


    2.Inicialmente el manejo de liquidos es con una carga de sol hartmann o fisiologica o mixta de 250cc para disminuir el vasoespasmo propio de la entidad, para posterioremente iniciar la administracion de liqudos para mantenimiento con 80 a 125ml x hora, posterior a ello el manejo sera en base a la valoracion clinico bioquimica, ya que la finalidad es mantener una uresis de 0.6 a 1ml x hora, por lo cual de esta cantidad en adelante el manejo sera así, se indica también la colocacion de cateter que mida la presion venosa central para normar aplicación de liquidos, en la paciente preeclamptica este debe ser menor de 17mmHg.
    La guia clinica del IMSS refieere manejo con la carga de 250cc con sol hartmann o fisiologica se debe pasar en 10 a 15 min. y con liquidos de 80ml x hora. O 1 ml/kg/hr.
    Las compliaciones del manejo de liquidos pueden ser edema agudo pulmonar, insuficiencia cardiaca, sobrecarga cardiovascular.

    Guia clinica del IMSS de segundo y tercer nivel para preeclampsia. Octubre 2009.
    Fiorelli

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  21. 3.el sulfato de magnesio es el medicamento de primera linea para la prevención de la eclampsia en casos de preeclampsia severa. Se debe suspender a las 24 horas despues del nacimiento y en los casos que requiere continuar se debe justificar.
    La fenitoina y las benzodiacepinas no deben ser usadas para la profilaxis a menos que exista contraindicacion para utilizar el sulfato de magnesio.
    No se recomienda el uso de sulfato de magnesio en la preeclampsia leve.
    El sulfato de magnesio es el medcamento de eleccion para prevenir la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa. Especialmente si tienen factores de riesgo.
    En las mujeres con eclampsia el sulfato de magnesio reduce con mayor eficacia las crisis recurrentes que la fenitoina o diazepam, el protocolo de tratamiento intravenoso es de sulfato de magnesio un bolo iv, seguido de una infusion de 1gr x hora, en convulsiones recurrentes se sugiere 2 a4 gr x hora iv. La terapia con este disminuye también la inicidencia de desprendimeitno placentario.
    Esquema de Zuspan: 6mg iv en 20 min y 1 – 2gr x hora hasta 24hrs postparto.
    Esquema Zuspan modificado: 4mg de sulfato de magnesio en 250mg de sol gluc al 5% para pasar en 20min y 1 – 2gr iv x hora de mantenimiento. Es recomendable no exceder de 12gr dosis total. Vigilar durante su administracion el reflejo patelar, la diuresis horaria y la frecuencia respiratoria. Nivel Normal de Mg en plasma 1.5 a 2.5mg/dl, Mg terapéutico recomendado en plasma 4.8 a 8.4mg/dl, dosis de impregnacion niveles alcanzados de 5 a 8 mg/dl, dosis de mantenimiento niveles alcanazados de 3 a 4 mg/dl.
    Guia clinica del IMSS. De segundo y tercer nivel para preeclampsia. Octubre 2009.
    Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of pregnancy; SOGC Clinical Practice Guideline No 206, March 2008.

    4.las complicaciones mas frecuentes incluyen insuficiencia renal aguda, sindrome de Hellp, eclampsia, afección placentaria y fetal, hemorragia parenquimatosa cerebral, hemorragia hipertensiva, edema agudo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda. También existe mayor riesgo de restriccion en el crecimiento intrauterino, oligohdramnios, hemorragia obstetrica masiva, desprendimiento de placenta, bajo peso al nacimiento, muerte fetal intrauterina.
    Guia clinica del IMSS. De segundo y tercer nivel para preeclampsia. Octubre 2009.

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  22. 5.es recomendación de la guia clínica del IMSS que las pacientes con embarazo menor a 37 semanas, con presión arterial sistolica menor de 150/100, sin alteraciones bioquimicas ( proteinuria menor de 1gr y plaquetas de mas de 150OOOmm3) sin datos de alteraciones del sistema nervioso central, sin datos de vaosespasmo persistente y sin compromiso fetal se puede considerar estable, y valorar a la paciente en un segundo y tercer nivel con el objetivo de mantener la presión arterial diastolica en 90 o menos, posteriormente valorar el estado materno y fetal cada semana con controles bioquimicos.
    La terapia con corticoesteroides para inducción de maduracion pulmonar fetal debe ser considerada en mujeres con presencia de preeclampsia entre las 27 y 34 semanas.
    Si el feto es menor de 34 semanas y las condiciones maternas y fetales lo permiten la interrupcion del embarazo puede ser retardada para iniciar corticoesteroides para madurez pulmonar. Despues de las 24hrs se debe valorar si es candidata para manejo conservador nivel de evidencia 1.
    el manejo conservador del embarazo en pacientes con preeclampsia severa y menos de 34 semanas de gestacion puede mejorar el resultado perinatal, siendo prioritario en prmer termino el bienestar materno. El manejo conservador puede recomendarse en embarazos entre la viabilidad fetal y las 34 semanas de gestacion. Las recomentacion de la guia clinica en cuanto ala vigilancia es prueba sin estres o perfil biofisico una o dos veces x semana. Perfil biofisico en caso de pss no reactiva. Determinación de liquido amniotico por usg una o dos veces x semana y calculo del peso fetal cada 15 dias, en pacientes con preeclampsia leve. La vigilancia x flujometria doppler de la arteria umbilical, c/7 dias.
    En fetos de 27 a 34 semanas de gestacion con preeclampsia severa se debe proporcionar un solo esquema de madurez pulmonar fetal con dexametasona o betametasona.
    Guia clinica del IMSS. De segundo y tercer nivel para preeclampsia. Octubre 2009.

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  23. 1. SEGÚN LAS GPC LOS ANTIHIPERTENSIVOS QUE SE DEBEN USAR EN PREECLAMPSIA SEVERA SON:
    METILDOPA 250 A 500MGS (HASTA 2G POR DIA)
    HIDRALAZINA 60 A 200 MGS/DIA
    LABETALOL DOSIS DE 100 A 400 MGS (1200 MGS/DIA)
    NIFEDIPINA TAB DE 10 A 20 MGS (180MGS/ DIA) O PREPARACIONES DE ACCION PROLONGADA (120 MGS / DIA)
    HASTA EL MOMENTO ESTOS SON LOS MEDICAMENTOS RECOMENDADOS, SIN EXISTIR EVIDENCIA QUE UNO SEA MEJOR QUE EL OTRO, SU USO DEPENDE DE LA EXPERIENCIA DEL MEDICO CON CADA UNO DE ELLOS. DEBEMOS RECORDAR ADEMAS QUE LOS IECAS ESTAN CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO.

    2. EL MANEJO DE LIQUIDOS.
    DEBEMOS TENER PRESENTE QUE NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA EXPANSION CON LIQUIDO INTRAVASCULAR SE ASOCIE CON UN RESULTADO MATERNO FAVORABLE. SE RECOMIENDA UNA INFUSION RAPIDA CON 250ML DE SOLUCION CRISTALOIDE (MIXTA, FISIOLOGICA O HARTMANN) EN 10 A 15 MINUTOS Y EFECTUAR UN ESTRICTO CONTROL DE LIQUIDOS.
    LOS LIQUIDOS TOTALES DEBEN SER LIMITADOS A 80ML/HORA O 1ML/KG/HORA. SIEMPRE EVITANDO LA SOBRECARGA Y RECORDANDO QUE LAS PACIENTES TIENEN UN DEFICIT DE AGUA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR

    3. EXISTE EN LA ACTUALIDAD SUFICIENTE EVIDENCIA DE SUPERIORIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO SOBRE OTROS MEDICAMENTOS. EN LOS RESULTADOS PUBLICADOS POR EL COLLABORATIVE ECLAMPSIA TRIAL (LANCET 1995) MOSTRO 67% MENOS RIESGO DE PRESENTAR CONVULSIONES LAS PACIENTES MANEJADAS CON SULFATO DE MG, QUE AQUELLAS QUE SE MANEJARON CON DFH (5.7% CONTRA 17.1%)POR LO TANTO EL DE ELECCION SIGUE SIENDO EL SULFATO DE MAGNESIO Y SE RECOMIENDA USARLO EN PACIENTES CON RIESGO DE ECLAMPSIA, LA DFH Y LAS BENZODIACEPINAS SOLO DEBEMOS RESERVARLAS PARA AQUELLAS PACIENTES EN LAS QUE EXISTA CONTRAINDICACION PARA EL SULFATO DE MAGNESIO

    4. LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA SON:
    EN LA MADRE: INSUFICIENCIA RENAL, ACCIDENTE CEREBRAL VASCULAR, CID, SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO, SINDROME DE HELLP,ECLAMPSIA, EDEMA PULMONAR AGUDO, HEMATOMA HEPATICO, ENTRE OTRAS COMO LA MUERTE.
    EN EL PRODUCTO: RCIU, PREMATUREZ, BAJO PESO AL NACER,MUERTE IN UTERO.

    5. EN EMBARAZOS DE 28 A 34 SEMANAS CON PREECLAMPSIA SE RECOMIENDA:CUANDO DETECTAMOS PREECLAMPSIA EN ESTAS SEMANAS DE GESTACION DEBEMOS INDICAR INDUCTOREZ DE MADUREZ PULMONAR PARA DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD FETAL, EL ESQUEMAS MAS RECOMENDADO ES LA BETAMETAZONA, SINO SE DISPONE DE ELLA CON LA DEXAMETASONA A UNA DOSIS DE 6MGS IM C/12 HRS POR 4 DOSIS. MANTENER MONITORIZACION FETAL CADA SEMANA, VIGILAR TA, ASI COMO PARAMETROS BIOQUIMICOS, ESPERANDO LLEVAR A LA MADRE A UNA MAYOR EDAD GESTACIONAL, DE NO SER POSIBLE Y DE DETECTAR SIGNOS DE AGRAVAMIENTO, SE INTERUMPIRA EL EMBARAZO.

    PAC GO-3 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
    INTERSISTEMAS EDITORES

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  24. Buen día estas son mis respuestas.

    1. en la GPC mencionan para el manejo de la preeclampsia severa de inicio el nifedipino VO, hidralazina IV y el labetalol VO o IV. una vez estabilizada la paceinte se mantienen las cifras tensionales a base de alfametildopa, nifedipino, hidralazina y labetalol, los antihipertensivos coontraindicados son el atenolol, e inhibidores de la enzima de angiotensina. Los diuréticos se utilizan en caso de existir edema.
    En las revisiones se mencionan las dosis que son para la hidralazina de 5 a 10mg IV cada 15-20min con una dosis maxima de 30mg. El labetalol de 20 a 80mg IV cada 10 a 15min, con una dosis máxima de 220mg. El nifedipino se usa a dosis de 10 a 20mg VO (no SL) cada 30 min con un máximo de 50mg en una hora. La administracion de estos farmacos omomedidas para disminuir las cifras tensionales debe ir con una aplicación previa de coloide para reducir la taquicardia refleja, hipotensión y prevenir desprendimientos precipitados por la vasodilatación.

    Sibai B, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785-799

    2. En la guía se recomienda iniciar con una infusión de 250ml de una solucion de tipo cristaloide (Hartmann o fisiológica), con un control estricto de liquidos a razón de 80ml/kg/hr, con el fin de evitar la sobrecarga hídrica y aumentar la morbimortalidad por el riesgo de edema agudo pulmonar.
    En la fisiopatologia de la preeclampsia interviene diversos factores que afectan la función normal del endotelio para poder compensar a una paciente es necesario además de vasodilatar, expander el volumen para mejorar la volemia, siendo la medida inicial los cristaloides. sempre es necesario monitorizar la PVC asi como la funcion ventilatoria, ya que se esta en riesgo de edema agudo pulmonar por la alteracion preexistente de la presión oncótica.

    Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, van Sonderen, De Vries JI, Wolf H,; PETRA investigators. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion. BJOG. 2005 Oct; 112(10):1358-68.

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  25. 3. En la GPC mencionan el uso de anticonvulsivantes como medida preventiva de la aparicion de crisis convulsivas, o bien, de la eclampsia, en pacientes con factores de riesgo. El medicamento de elección es el sulfato de magnesio pero sin existe alguna contraindicación se pueden utilizar la fenitoina o las benzodiacepinas.
    El sulfato de magnesio se ha mencionado como el anticonvulsivante más efectivo, seguro y de bajo costo para el tratamiento y/o preveción de la preeclampsia severa y eclampsia. existen dos esquemas sugeridos el de Régimen Pritchard, que consiste en la carga en bolo a dosis de 4 g de sulfato de magnesio, lentamente por vía IV durante 5-10 minutos y es seguido de 10 g por vía intramuscular, posteriormente, 5 g IM cada 4 h como dosis de mantenimiento. Y el régimen de Zuspan, que consiste en la dosis inicial de 4 g IV lentamente durante 5-10 min seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2 g cada hora mediante bomba de infusión.

    Cunningham, F. Gary et al.;“Obstetricia de Williams.”; Ed. Mc Graw Hill;. 22a. edición, México, D. F, 2006

    4. Enla GPC menciona que las complicaciones maternas asociadas a la hipertensión incluyen: hemorragia parenquimatosa cerebral, emergencia hipertensiva, edema agudo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia renal aguda. En el producto aumenta el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obstétrica masiva, y desprendimiento de placenta.
    En la literatura se mencionan además en el producto distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, sepsis y enterocolitis necrotizante. Y en las omplicaciones maternas: CID, síndrome de HELLP, y muerte siendo la hemorragia cerebral la principal causa de muerte materna.

    Cunningham, F. Gary et al.;“Obstetricia de Williams.”; Ed. Mc Graw Hill;. 22a. edición, México, D. F, 2006

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  26. 5. La GPC menciona que se debe iniciar manejo y monitorización, con toma de perfil preeclamptico, vigilancia de presión arterial, sonda foley, ayuno, carga de soluciones cristaloide y antihipertensivos si los requiere, al mismotiempo que se calsifica a la paciente. Una vez que se diagnostica la preeclampsia sea leve o severa, se inicia con inductores de maduracion pulmonar con un solo esquema con dexametasona o betametasona, intentando retrasar la interupcion de la gestación con revaloración en 24 horas para valorar si la paciente es candidata a menejo conservador, iempre tenieno en cuenta que es prioritario el bienestar materno. Se mantiene vigilancia intensiva materno-fetal las 24 hr del día en unidades de tercer nivel, con realización de PSS dos veces por semana, y perfil biofisico si la PSS fuera no reactiva, o realización de flujometria Doppler cada semana.



    COMENTARIO
    EL MANEJO DE LA PACIENTE CON REECLAMPSIA DEBE DE SER CONOCIDO POR NOSOTROS E NUESTRI QUEHACER DIARIO, LA GPC CUENTA CON INFORMACION QUE VA ACORDE CON LA LITERATURA DISSPONIBLE RECIENTE POR LO QUE ÉSTA SIEMPRE DEBE SER CONSIDERADA EN LA PRACTICA DIARIA EN NUESTRA UNIDAD

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  27. 1.- DE ACUERDO A LA GPC LOS ANTIHIPERTENSIVOS DE ELECCION EN LA PREECLAMPSIA SEVERA SON LABETALOL, NIFEDIPINO E HIDRALAZINA. LAS DOSIS QUE RECOMIENDA LA LITERATURA SON :
    LABETALOL :
    NIFEDIPINO : UNA CAPSULA SUBLINGUAL DE 10 MG. SI PERSISTE LA CRISIS HIPERTENSIVA SE PUEDE ADMINISTRAR NUEVA DOSIS CADA 20 - 30 MINUTOS HASTA 4 DOSIS.
    HIDRALAZINA IV A DOSIS DE 5 - 10 MG CADA 20 MINUTOS CON VIGILANCIA ESTRECHA DE T/A.
    AL ADMINISTRAR ESTE TIPO DE FARMACOS SE REQUIERE SIMULTANTEAMENTE EXPANSION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR.

    2.- LA PRINCIPAL COMPLICACIONES DE SOBRECARGA HIDRICA EN LA PREECLAMPSIA ES EL EDEMA AGUDO PULMONAR Y LA MUERTE. PARA EVITAR TAl COMPLICACION LA GPC RECOMIENDA EL SIGUIENTE ESQUEMA: INICIALMENTE 250 CC DE SOL CRISTALOIDE PARA 10 - 15 MINUTOS Y POSTERIORMENTE 80 ML/ HR O BIEN I ML/KG/HR. ALGUNA BIBILIOGRAFIA SUGIERE TENER EN CUENTA COMO PARAMETRO PARA REPOSICION DE VOLUMEN A LA PRESENCIA VENOSA CENTRAL.

    3.- EL ANTICOMICIAL DE ELECCION ES EL SULFATO DE MAGENSIO, Y SOLO, EN CASO DE CONTRAINDICACION A ESTE, SE PUEDE UTILIZAR FENOBARBITAL O BENZODIACEPINAS. EXISTES 4 ESQUEMAS PARA LA ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO, DENTRO DE LOS CUALES, EL MAS UTILIZADO ES EL DE ZUSPAN MODIFICADO QUE CONSISTE EN DAR UNA DOSIS DE IMPREGNACION DE 4 GR IV DILUIDOS EN 250 CC DE SOLUCION GLUCOSADA AL 5% PARA 20 MINUTOS. Y POSTERIORMENTE UNA DOSIS DE MANTIENIMIENTO DE 1 - 2 GR IV POR HORA ADMINISTRADOS EN UNA INUSION INTRAVENOSA CONTINUA. ESTE MEDICAMENTE DOBE SER SUSPENIDO A LAS 24 HORAS DESPUES DE NACIMIENTO O EN CASO DE QUE EXISTA DATOS CLINICOS DE TOXICIDAD, PARA LO CUAL SE DEBERA ADMINISTRAR GLUCONATO DE CALCIO 1 GR IV.
    EL FENOBARBITAL SE ADMINISTRA 1 AMPOLLETA IM O IV CADA 8 - 12 HS.

    4.- MATERNAS : SINDROME DE HELLP, COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA, INSUFIENCIENCIA RENAL AGUDA, HEMORRAGIA HEPATICA SECUNDARIA A HEMATOMA SUBCAPSULAR O RUPTURA DE HIGADO, ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL, EDEMA CEREBRAL, EDEMA AGUDO PULMONAR CARDIOGENICO, INSUFICIENCIA CARDIACA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENA NORMOINSERTA. FETALES : RCIU, OLIGOHIDRAMNIOS, PREMATUREZ, SUFRIMIENTO FETAL, MUERTE.

    5.- EL TRATAMIENTO EN EMBARAZOS DE 28 - 34 SEMANAS PUEDE SER CONSERVADOR SIN LAS CIFRAS TENSIONALES SON ESTABLES, EXISTE AUSENCIA DE SINTOMAS VASCULOESPASMODICOS, DIURESIS MAYOR DE 500 CC EN 24 HORAS, PROTEINURIA MENOR A 5 GR, URESA Y CREATININA DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, DEPURACION DE CREATININA MAYOR DE 50 ML/MIN, HIPERURICEMIA MENOR DE 10MG/DL, PLAQUETAS MAYOR DE 100000 / ML, NO DOLOR EN EPIGASTRIO, NO RESTRICCION SEVERA DEL CRECIMIENTO FETAL, INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO MAYOR DE 5, PSS CON TRAZO NO OMINOSO, ADEMAS DE ADMINISTRAR INDUCTORES DE MADUREZ FETAL. UNA VEZ CORROBORADA ESTA O EN PRESENCIA DE ALGUNO DE LOS DATOS ARRIBA MENCIONADOS DEBERA INTERRUMPIRSE INMEDIATAMENTE INDEPENDIENTEMENTE DE LAS SEMANAS DE GESTACION.

    BIBLIOGRAFIA : GPC, ATENCION INTEGRAL DE LA PREECLAMPSIA EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION. MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTO EN OBSTETRICIA 2005 DE LA GINECO 4. GPC 2008 DE LA COMEGO.

    5.-

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